Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Selectie van incidenten om met SIRE te analyserenDe risicoscore werd gebruikt als hulpmiddel bij selectieOmdat SIRE tijdsintensief was werd besloten dat alleen ernstige of veelvoorkomende incidenten met behulp van SIRE zouden worden onderzocht.De selectie werd gemaakt door het Dagelijks Bestuur van de MIP. Voor deselectie werd gebruik gemaakt van een risicomatrix. Aan de hand van deernst van het gevolg en de frequentie van soortgelijke incidenten werd eenrisicoscore berekend. Deze score werd gebruikt bij de beslissing om eenincident al of niet nader te analyseren (zie hoofdstuk 6). De risicoscore werdbeschouwd als een handvat en geen absoluut criterium. De MIP beslootuiteindelijk zelf welk incident met SIRE geanalyseerd zou worden.Een SIRE werd vooraf aan het betrokken MT aangekondigdWanneer de MIP een SIRE inzette werd dit schriftelijk aangekondigd aan hetmanagement team (MT) van de divisie(s) waar het incident zich had afgespeeld.In deze brief motiveerde de MIP waarom er gekozen was voor eenSIRE analyse en werd een korte toelichting op de SIRE methode gegeven. Ookwerd hen verzocht de SIRE onderzoekers maximale ruimte te geven, zowelqua tijd als qua onafhankelijkheid. Bij eventuele vragen over de analyse ofhet rapport konden de MT’s zich tot de MIP wenden, niet tot de SIRE onderzoekers.Hiermee wilde de MIP de SIRE onderzoekers beschermen tegenloyaliteitsconflicten en hiërarchische druk.Het uitvoeren van SIRESIRE bestaat uit zeven stappenEen SIRE bestaat uit zeven opeenvolgende stappen. Stap 1 tot en met 4 (deonderzoeks- en analysefase) worden zonodig enkele malen herhaald voordatmet stap 5 wordt gestart.151 Informatie verzamelenDe onderzoeker verzamelt zoveel mogelijk feiten rondom het incident.Medewerkers die bij het incident betrokken waren worden gesproken,alsook de melder van het incident. Daarnaast wordt de status van depatiënt ingezien. Zo nodig wordt de lokatie bezocht en worden anderebronnen van informatie geraadpleegd, zoals deskundigen, protocollen ofde betrokken patiënt.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 213