Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

dat ze de centrale ondersteuning erg zinvol hadden gevonden en dat het fijnwas dat zij de conceptversie van hun rapport met de coördinator patiëntveiligheidkonden bespreken.SIRE werd ingevoerd in onderzoekssettingEr werd vooraf erkend dat het niet bekend was of SIRE meerwaarde zouhebben. Voordat er besloten werd of het in zou worden ingevoerd zou ereerst onderzoek worden gedaan naar de effectiviteit en de meerwaarde vanSIRE. Dit onderzoek bestond eruit om SIRE gedurende twee jaar in slechtséén helft van de organisatie toe te passen. De afdelingen werden per divisiein twee groepen verdeeld. Middels randomisatie werd per divisie een interventie-en een controlegroep benoemd. Gedurende een periode van twee jaarzou bij ernstige of frequente incidenten die plaats hadden gevonden in éénvan de afdelingen uit de interventiegroepen SIRE worden toegepast. In deafdelingen uit de controlegroepen bleef de traditionele onderzoekswijze doorde MIP gehandhaafd (zie figuur 1). Hierdoor kon de kritiek omzeild wordendat er geen bewijs was dat SIRE meerwaarde had want dat werd nu onderzocht.Tevens werd het invoeren van SIRE gemakkelijker omdat het slechts inde helft van het ziekenhuis gebeurde. De opzet was om na twee jaar temeten in hoeverre SIRE een toegevoegde waarde had binnen het patiëntveiligheidprogramma. De eenheden waarmee dit gemeten zou worden waren:aantal MIP meldingen, respons op cultuur enquête onder medewerkers envermijdbare mortaliteit. Indien de MIP gedurende de onderzoeksperiodemeende voldoende zeker te weten dat SIRE effectiever was dan de bestaandewerkwijze, dan zou het onderzoek afgebroken worden en SIRE wordeningevoerd. De gedachte hierachter was dat het ongewenst en onethisch zouzijn om bewust een groep incidenten suboptimaal te analyseren.Analyse doorMIPSIREanalyseSIRErapportIncidentMIPmeldingBeoordelingdoor MIPcommissieAnalysein studieGeenMIP meldingGeenanalyseMIPanalyseMIPrapportFiguur 1: stroomdiagram inbedding studie naar SIRE in werkwijze MIP.212Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)