Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

SIRE werd ingebed in de werkwijze van de MIPDe coördinator patiëntveiligheid kon vanuit zijn rol als lid van het DagelijksBestuur van de MIP een begeleidende rol spelen bij het inbedden van de SIREmethode in de werkwijze van de MIP. Hij had contact met buitenlandseziekenhuizen en enkele instellingen buiten de gezondheidszorg die alervaring hadden met het toepassen van SIRE of soortgelijke methodieken. Zokon snel kennis van buiten worden ingezet wanneer de MIP tegen problemenaanliep.Het invoeren van SIRE was potentieel gunstig voor de MIP omdat verwachtwerd dat SIRE meer inzicht zou geven in de oorzaak van incidenten dan dehuidige werkwijze en dat het de meldingsbereidheid van medewerkers zoustimuleren. Dit zijn beide doelstellingen van de MIP. De keuze welk incidentin aanmerking kwam voor SIRE lag bij de MIP. Het verschil met de werkwijzedie tot dan toe gebruikelijk was, was dat de MIP nu niet zelf alle ernstige incidentenhoefde te onderzoeken maar dit kon uitbesteden aan medewerkersdie in SIRE getraind waren. De SIRE onderzoekers werkten als “verlengdearm” van de MIP en vielen voor wat betreft deze werkzaamheden onder deverantwoordelijkheid van de MIP. Besloten was dat niet alleen de MIP deopdracht tot het uitvoeren van een SIRE kon geven, maar dat de divisieleidingdat ook op eigen initiatief kon doen. Dit was mogelijk omdat iedere divisiebeschikte over in SIRE getrainde medewerkers.Wanneer de MIP een SIRE inzette werd ernaar gestreefd om deze te latenuitvoeren door minstens twee mensen, bij voorkeur vanuit verschillendeprofessionele disciplines. Medewerkers die gevraagd werden om een SIRE uitte voeren waren vrij om te weigeren. Dit gebeurde regelmatig, bijvoorbeeldvanwege te drukke werkbelasting of vakanties. Er werd steeds net zo langgezocht tot er twee medewerkers bereid gevonden waren. Nadat SIRE onderzoekersde opdracht om een SIRE uit te voeren geaccepteerd hadden, nam deMIP met enige regelmaat contact op met de onderzoekers om te vragen naarhun vorderingen. Omdat de onderzoekers vrijwillig, en vaak in hun eigentijd, aan de SIRE werkten was het lastig voor de MIP om hen teveel onderdruk te zetten.De coördinator patiëntveiligheid ondersteunde de SIRE onderzoekers waarnodig en nam het conceptrapport met hen door voordat deze aan de MIPwerd aangeboden. Op deze wijze werd getracht om de rapporten vergelijkbaarte houden qua vorm en steeds beter te laten worden qua kwaliteit.Tijdens de interviews met de SIRE onderzoekers gaven meerdere van hen aanPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 211