Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

medisch specialist, 7 verpleegkundige en 8 hadden een andere functie, zoalskwaliteitsmedewerker.Het was een bewuste keuze om een grote groep medewerkers te trainen.Een nadeel van deze opzet was dat getrainde medewerkers slechts zeldeneen SIRE zouden uitvoeren, waardoor de kwaliteit van de analyses waarschijnlijkminder goed zou zijn dan wanneer een kleine groep veel ervaringopdoet. Een SIRE werd door een team van minstens twee medewerkersuitgevoerd. Omdat er zo’n grote groep was, zouden deze teams steeds eenwisselende samenstelling hebben. Dit zou mogelijk tot kwalitatief mindergoede analyses leiden dan wanneer de teams goed op elkaar ingespeeldzouden zijn. De voordelen wogen voor het project patiëntveiligheid op tegende nadelen. Een voordeel was dat er vanuit alle divisies mensen getraindwaren, dus dat te verwachten viel dat er voor elk type incident iemandgevonden kon worden met kennis van het zorgdomein waarbinnen hetincident had plaatsgevonden. Maar het belangrijkste voordeel werd gezien ineen brede verspreiding van het gedachtegoed achter SIRE. Zo zou de trainingniet alleen kennis over SIRE aanleren, maar een groep professionals “kweken”die het gedachtegoed achter SIRE breed door de organisatie zoudenkunnen verspreiden. De verborgen agenda was dat SIRE eigenlijk ook eencultuurinterventie was.De SIRE trainingDe SIRE training bestond uit twee opeenvolgende dagen. Het begon met eenalgemene inleiding over het thema patiëntveiligheid, het patiëntveiligheidsbeleidvan het UMC Utrecht en de rol die SIRE daarin speelde. Vervolgenswerden alle 7 stappen van SIRE doorlopen aan de hand van eigen casuïstiek.Er was veel aandacht voor bewustwording van de eigen (voor)oordelen en deproblemen die dit kan geven in incidentanalyse. Ook de potentiële emotioneleconflicten met betrekking tot het onderzoeken van het handelen van deeigen collega’s kwam uitgebreid aan de orde. De training was zeer interactief.Er werd geoefend met gespreksvoeringstechnieken zodat de cursisten,wanneer zij betrokken medewerkers zouden gaan bevragen, goed zoudendoorvragen en toch het gesprek op een positieve wijze konden afronden.Steeds werd erop gehamerd dat SIRE niet bedoeld was om schuldigen tevinden maar om maatregelen te verzinnen om soortgelijke incidenten in detoekomst te voorkomen. Dit werd ook veelvuldig gecommuniceerd binnen deorganisatie.210Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)