Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

nen met verbeteren? Waar haalt hij de tijd en middelen vandaan om ermeeaan de slag te gaan? Het valt te verwachten dat dit demotiverend werkt enweerstand zal oproepen jegens het SIRE rapport en wellicht de methode opzich.Incidentanalyse is bedreigendSIRE vergroot de kwetsbaarheidEenmaal ingezet, vergroot SIRE de zichtbaarheid van onveiligheid door desystematische analyse van datgene wat er misging. Dit maakt SIRE potentieelbedreigend voor de medewerkers en de organisatie, omdat van beiden dekwetsbaarheid en feilbaarheid beter zichtbaar worden. Het is waarschijnlijkdat de weerstand tegen SIRE groter zal zijn naarmate de organisatie mindergewend is om open te zijn over fouten.Professionals worden afhankelijk van de SIRE onderzoekersIncidentanalyse kan voor de medewerkers die bij het incident betrokkenwaren een pijnlijk proces zijn. Minutieus worden beslissingen en handelingenvoorafgaand aan een incident in kaart gebracht en door vreemde ogenbekeken. Er moet verantwoording worden afgelegd aan derden. Dit dwingttot introspectie van de professional die bij het incident betrokken was.Bovendien kan deze het als een motie van wantrouwen ervaren dat anderenhet incident onderzoeken waar hij bij betrokken was. Het suggereert dat deprofessional daar zelf onvoldoende toe in staat zou zijn. Dit maakt de professionalafhankelijk van het oordeel van een ander over zijn werk en dat isbedreigend.Analyse voedt angst voor schuldvraagZoals eerder benoemd speelt de schuldvraag na een incident vaak ook eengrote rol. Dit neemt toe naarmate de uitkomst van het incident ernstiger is.Wanneer derden het incident onderzoeken speelt bij de betrokkenen ook devraag in hoeverre er schuldigen zullen worden aangewezen. Wanneer ditleidt tot een gevoel van wantrouwen jegens de SIRE onderzoekers of het doelvan het onderzoek, zullen betrokkenen geneigd zijn om minder open overde omstandigheden rondom het incident te zijn. Dat geldt zelfs voor betrokkenendie zelf evident geen aandeel hebben gehad in het veroorzaken vanhet incident, zoals onderstaand voorbeeld illustreert:Een pediatrische patiënt die behandeld werd voor leukemie had een onderhoudsdoseringantibiotica voorgeschreven gekregen. Dit is standaard bij deze patiënten-Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 205