Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

patiënt gaf zelf niet aan dat dit een andere cabine was dan normaal. De berekendebelichtingsduur is in dit apparaat ingevoerd als belichtingsintensiteit met alsgevolg een te lange belichting en heftige “zonnebrand-reactie” bij de patiënt.Wat waren de basisoorzaken voor dit incident?Er is een aantal oorzaken te bedenken. Per oorzaak moet de vraag “waarom”gesteld worden om tot een basisoorzaak te komen. Maar hoe ver moet de SIREonderzoeker gaan en op basis waarvan beslist de SIRE onderzoeker dat hij vergenoeg gezocht heeft?Één van de oorzaken voor dit incident was dat de patiënt een dag te vroeg kwam.Is het relevant voor de analyse om te weten waarom dat zo was? Zou de SIREonderzoeker de patiënt moeten vragen waarom hij die dag op maandag kwam inplaats van op dinsdag?Een andere oorzaak was dat er twee soorten apparaten waren die verschilden quainstelling. Waarom? Omdat er een apparaat vervangen was en er inmiddels eennieuw type op de markt was. Moet de SIRE onderzoeker contact opnemen met defabrikant om te vragen waarom de instelling van het nieuwe type anders is danhet oude? Is het relevant voor de analyse om te weten waarom dat zo is? Zou hetSIRE rapport ook een aanbeveling aan de fabrikant moeten bevatten en zo ja,aan wie is het om hierover met de fabrikant in gesprek te gaan?Rapport kan verzanden door overvloed aan aanbevelingenEen ander risico van de enorme variatie is dat de SIRE onderzoekers te veelaanbevelingen in hun rapport opnemen. Teveel aanbevelingen in een SIRErapport verlaagt echter de effectiviteit van de SIRE omdat de kans groter is datde aanbevelingen niet worden overgenomen. Het management heeft immersmeer te doen dan alleen het implementeren van de SIRE aanbevelingen. Hetis voor de onderzoeker de kunst om zich te beperken tot het incident datonderzocht wordt en alleen aanbevelingen te geven die de kans op dit typeincident in de toekomst kan verkleinen. Dit is makkelijker gezegd dangedaan. De variëteit van de factoren die naar boven komen bij de incidentanalysemaakt dit soms erg moeilijk voor de SIRE onderzoeker.SIRE roept machteloosheid opVaak blijken er zelfs meerdere problemen aan een incident ten grondslag teliggen, waardoor een SIRE het gevoel kan oproepen dat er een beerput wordtgeopend. Als er veel punten genoemd staan in het SIRE rapport kan dit bijhet verantwoordelijk management een gevoel van machteloosheid oproepen,omdat het net lijkt alsof er niets deugt van de organisatie. De leidinggevendekan zich overrompeld voelen. Als er zoveel mis is, waar moet hij dan begin-204Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)