Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Conclusies zijn vaak weerlegbaarDe complexiteit van incidentanalyse vormt een risico voor de effectiviteit vande SIRE. Wanneer er een SIRE wordt uitgevoerd lopen de SIRE onderzoekers eraltijd tegenaan dat het moeilijk is om de basisoorzaken te benoemen.Incidenten ontstaan meestal uit een complexe samenloop van omstandighedenwaarbij de causaliteit moeilijk hard te maken is. Uit deze wirwar moetende SIRE onderzoekers een helder verhaal destilleren dat aannemelijk maakthoe het incident heeft kunnen plaatsvinden en welke maatregelen een effectkunnen hebben op het voorkomen van soortgelijke incidenten in de toekomst.Dit is op zijn minst een forse uitdaging. Hoewel de SIRE onderzoekerszo objectief mogelijk proberen te blijven, ontkomen ze niet aan enigesubjectiviteit gedurende het onderzoek en in het verwoorden van de conclusies.Het is goed mogelijk dat een andere onderzoeker net een anderenuancering had gelegd in het eindrapport. Dat betekent dat het bijna altijdmogelijk is om de aanbevelingen inhoudelijk te weerleggen, zeker wanneerdeze in het rapport niet evident gebaseerd zijn op de basisoorzaken ofwanneer de benoemde basisoorzaken discutabel zijn.Het aantal variabelen bij incidenten is gigantischSIRE onderzoekers kunnen verzandenDe meeste incidenten ontstaan uit een verscheidenheid aan oorzaken enbeïnvloedende factoren. Wanneer met behulp van SIRE deze basisoorzakenen beïnvloedende factoren in kaart worden gebracht, worden er regelmatigook latente fouten in de organisatie ontdekt die tot andere typen incidentenkunnen leiden. De neiging van de SIRE onderzoekers kan zijn om hier naderop in te gaan met als risico dat de onderzoekers verzanden in details. Degrenzen waar een SIRE onderzoeker moet stoppen met onderzoeken zijnvaak niet eenduidig. Het volgende voorbeeld licht dit toe:Er is een melding van een incident waarbij een patiënt de verkeerde dosis lichttherapieheeft gekregen. Tijdens de analyse blijkt dat er met twee typen lichttherapiecabines wordt gewerkt. Bij het ene type wordt de dosis ingesteld op basis van debelichtingsduur (minuten) en bij het andere type op basis van de belichtingsintensiteit(Joule/cm2). Een patiënt wordt normaal altijd in dezelfde cabine behandeld.Op maandag 3 mei kwam de heer Weimers voor zijn behandeling. Hij was echteringepland voor dinsdag 4 mei. De medewerker vond het onvriendelijk om depatiënt naar huis te sturen, dus werd besloten dat de behandeling gegeven zouworden. In de lichttherapie status van de heer Weimers stonden echter onjuistecabinegegevens waardoor de patiënt in een afwijkende cabine is belicht. DePatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 203