Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

eigen handelen en heeft dit niet in de hand. De SIRE onderzoekers concludeerdendat er geen sprake was geweest van bewuste agressie maar van een onderbehandelddelirant ziektebeeld. Deze patiënt de toegang ontzegen was niet alleenonterecht jegens de patiënt, maar het ontkende de ware oorzaak en hield dus hetgevaar in stand dat een volgende patiënt bij wie het delier onvoldoende herkend enbehandeld zou worden, wederom tot agressie jegens het personeel zou kunnenleiden.8, 910De conclusie van de analyse wordt niet herkendDe methode wordt gediskwalificeerdEr zijn meerdere argumenten denkbaar om de SIRE methode af te wijzen.Interviews met medewerkers die bij het incident betrokken waren vormeneen belangrijke bron van informatie voor de SIRE. Dit is echter een bijzonderkwetsbare bron omdat het afhankelijk is van het menselijk geheugen en hetbekend is dat deze onbetrouwbaar is.Daarnaast wordt de methode door medewerkers uitgevoerd wiens eigenperspectief hun oordeelsvorming kan beïnvloeden. Verder is de methodenooit wetenschappelijk bewezen of gevalideerd. Zelfs Don Berwick, die alsvoorzitter van het Amerikaanse Institute for Healthcare Improvement (IHI)een belangrijke rol heeft gehad in het promoten van het thema patiëntveiligheid,heeft zich sceptisch uitgelaten over Root Cause Analysis. “(…) evenwhen hospitals find ways to notice the injuries to their patients, their theoriesof cause often remain Neanderthal. (…) They believe that retrospectionwill allow them to find a single root cause, even though in fact the very ideaof a “root cause” is misleiding, since most system failures result fromcomplex interactions between latent failures (the little things that go wrongall the time) and specific actions; conclusions about root causes are oftenillusions created by hindsigh bias.” Enkele andere argumenten waarmeeSIRE kan worden gediskwalificeerd komen verderop aan bod.Uitvoerders SIRE worden gediskwalificeerdEen tegenstander zou ook kunnen stellen dat de persoon die de SIRE uitgevoerdheeft onvoldoende gekwalificeerd is, bijvoorbeeld vanwege onvoldoendeinhoudelijke domeinkennis of vanwege zijn positie in de organisatie, enop basis daarvan het rapport verwerpen. Om dit te voorkomen kunnen SIREonderzoekers, al of niet bewust, onder druk worden gezet door belanghebbendenom de inhoud van het rapport of de strekking van de aanbevelingente veranderen. Dit is vooral een risico wanneer de SIRE onderzoeker rapporteertaan iemand die hiërarchisch zijn meerdere is.202Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)