Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

De oorzaak meent men al te kennenHet komt ook voor dat men de oorzaak van een incident al meent te kennenen dat men het daarom zinloos vindt om tijd te stoppen in een nadereanalyse. Dit gebeurt regelmatig omdat het na een incident vaak op het eerstegezicht al duidelijk lijkt wat de oorzaak was. Dat heeft te maken met “hindsightbias”. Met de kennis van nu is het makkelijk oordelen over het verledenen hoe de betrokkenen hadden moeten handelen. Voorafgaand aan eenincident wisten de betrokkenen echter niet dat er een incident zou gaanplaatsvinden anders hadden zij wel anders gehandeld. Maatregelen omherhaling te voorkomen dienen daarom rekening te houden met het kennisniveau,de onduidelijkheid en de complexiteit voorafgaand aan een potentieelincident. Vanuit deze perspectieven maatregelen bedenken vergt een grondigeanalyse van het incident en inzicht in het type maatregelen dat effectiefzou kunnen zijn. Regelmatig hebben we in het UMC Utrecht ervaren datdatgene wat op het eerste gezicht de oorzaak leek, slechts een bijrol speelde.Wanneer we de verbetermaatregelen op die oorzaak hadden gericht was datniet alleen een verspilling van energie en middelen geweest, maar had hettevens schijnveiligheid gecreëerd. Onderstaand voorbeeld illustreert dit:7Een 55 jarige oud betonvlechter lag opgenomen voor een buikwandcorrectie. Op dederde avond was een verpleegkundige in zijn kamer toen de patiënt plotselingagressief werd. Hij greep de verpleegkundige bij de keel en stompte haar in deborst. Een collega hoorde dit en kwam de kamer binnen. Vanuit zijn bed wist depatiënt deze verpleegkundige hard in de buik te schoppen. De verpleegkundigenwisten de kamer uit te komen en riepen de bewaking. Vanuit zijn kamer bleef depatiënt dreigende teksten schreeuwen. Met behulp van de bewaking kon de patiëntworden gefixeerd. De volgende morgen werd de patiënt ontslagen en kreeg een“rode kaart”, wat wil zeggen dat hij vanwege agressie jegens het personeel nooitmeer in het ziekenhuis mocht komen. De oorzaak van het incident werd geduidals agressie van de patiënt en de maatregel die genomen werd was erop gericht omhet personeel te beschermen tegen verder contact met deze man.Er is ook een MIP melding gedaan. De MIP heeft een SIRE onderzoek ingezet enuit dit onderzoek kwamen sterke aanwijzingen naar voren dat de patiënt ten tijdevan het incident delirant was geweest. De dagen hiervoor had de patiënt namelijkook rond het avonduur opvallend anders gedrag vertoond. Hij was verbaal sexueelontremd en licht agressief geweest. Dit was steeds kort na het innemen vanslaapmedicatie. De enige avond dat hij deze medicatie niet had gekregen, had hijdeze verschijnselen niet vertoond. Van het medicijn was bekend dat patiënten erdelirant van kunnen worden. Een patiënt die delirant is is niet bewust van zijnPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 201