Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

More documents

Recommendations

Info

is een overkoepelende term voor incidentanalyse waarbij systeemdenken,‘human factors engineering’ en cognitieve psychologie zijn verwerkt. In1997 heeft de Amerikaanse organisatie voor ziekenhuisaccreditatie, de JointCommission, het gebruik van RCA verplicht gesteld bij ernstige incidentendie zich voordeden door hen geaccrediteerde ziekenhuizen. De AmerikaanseNational Center for Patient Safety heeft in 2000 een werkwijze beschrevenhoe RCA kan worden toegepast in de zorg en heeft RCA vervolgens ingevoerdin meerdere zorginstellingen binnen de Department of Veterans’ Affairs. Zijvonden dat RCA hielp om bij incidenten een ander type oorzaken te identificerendan dat zij met de oude wijze van incidentanalyse vonden. “(…) the RCAprocess has shifted analyses of adverse events toward a human factorsengineering approach—entailing a search for system vulnerabilities ratherthan human errors and other less actionable root causes.” In 2001 werd RCAin een rapport van het Amerikaanse Agency for Healthcare Research andQuality (AHRQ) beschreven als een veelbelovende, maar nog onvoldoendebewezen, methode voor incidentanalyse in de zorg. “When applied appropriately,RCA may illuminate targets for change, and, in certain healthcarecontexts, may generate testable hypotheses. The use of RCA merits moreconsideration, as it lends a formal structure to efforts to learn from pastmistakes.” In 2001 heeft het Britse National Patient Safety Agency RCAomarmd en hiervoor in 2003 een trainingsprogramma gelanceerd. Rond2002 is RCA voor het eerst ziekenhuisbreed ingevoerd op het Europesevasteland in de universiteitsziekenhuizen van Kopenhagen, Denemarken. Indezelfde periode had dr. Harry Molendijk RCA voor het eerst in Nederlandingevoerd op de afdeling neonatologie van de Isala klinieken te Zwolle. Zijhadden Root Cause Analysis naar het Nederlands vertaald als SystematischeIncident Reconstructie en Evaluatie (SIRE).SIRE is een gestructureerde manier om een incident te reconstrueren (wat iser gebeurd?) en te evalueren (waarom is het gebeurd?). Een SIRE verlooptvolgens stappen, het wordt multidisciplinair uitgevoerd, de schuldvraag doetniet ter zake en er wordt net zolang gezocht tot de basisoorzaken van hetincident zijn benoemd. Met behulp van SIRE kan een antwoord gevondenworden op de vraag: hoe kan een vergelijkbaar incident in de toekomstworden voorkomen?12345Door in alle openheid een incident te bespreken wordt het ontstaan enverloop van het incident inzichtelijk en kunnen de oorzaken worden benoemd.Met deze kennis kunnen maatregelen worden genomen om deoorzaken weg te nemen of om te voorkomen dat deze oorzaken opnieuwPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 199
kunnen leiden tot schade. Ook kunnen factoren die de schade van hetincident juist hebben beperkt worden benoemd en versterkt. Hierdoor wordtde kans op herhaling van soortgelijke incidenten kleiner.Vanaf 2004 is in het UMC Utrecht ervaring opgedaan met SIRE als methodevoor incidentanalyse.2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidingIn deze paragraaf wordt beschreven hoe de vier typerende kenmerken vanpatiëntveiligheid (lage zichtbaarheid, ambiguïteit, variëteit en dat het de kernvan het professioneel handelen raakt) drempels vormen voor het opzettenvan een adequaat functionerend systeem voor incidentanalyse.6Wat je niet waarneemt kan je niet onderzoekenAls incidenten niet zichtbaar zijn kan er geen SIRE worden uitgevoerd. Degedachte achter SIRE is dat er van fouten moet worden geleerd opdat deze inde toekomst worden voorkomen, ontdekt of opgevangen voordat ze leiden totschade. De grondgedachte is dat mensen altijd fouten zullen blijven maken.Om processen waarin mensen een rol spelen veiliger te maken moet bekendzijn welke fouten er gemaakt (kunnen) worden. “You can’t fix what you don’tknow about”, aldus Jim Bagian, arts, voormalig astronaut en oprichter vanhet National Center for Patient Safety. Hiervoor is het van belang dat mensenopen kunnen spreken over fouten en onveilige situaties en bereid zijndeze te melden. Zolang fouten en onveilige situaties verborgen blijven zullenze pas aan het licht komen bij ernstige incidenten. Er moet dus enig zichtzijn op de incidenten die plaatsvinden om met SIRE te kunnen werken.Het nut van analyse wordt niet erkendOngewenste uitkomst wordt als onvermijdelijke gezienMedewerkers herkennen in ongewenste uitkomsten vaak niet de kans omzorgprocessen te verbeteren. Zoals in hoofdstuk 6 beschreven, beschouwenmedewerkers veel ongewenste uitkomsten als onvermijdelijk en daaromzinloos om te melden, laat staan om er een uitgebreide analyse op los telaten.200Hoofdstuk 7 | Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE)
Page 2:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 5 and 6:
Dit proefschrift is goedgekeurd doo
Page 7 and 8:
InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
Page 10 and 11:
1Hoofdstuk 1Inleiding
Page 12 and 13:
3 Aandacht verschuift richting vera
Page 14 and 15:
in een zorgproces dat juist als doe
Page 16 and 17:
In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
Page 18:
Page 21 and 22:
1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
Page 23 and 24:
Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
Page 25 and 26:
1baar in het tweejaarlijkse Medewer
Page 27 and 28:
- de invoering van Systematische In
Page 29 and 30:
etreffende afdelingen is gegaan om
Page 31 and 32:
leerd. Op basis daarvan wordt een u
Page 34 and 35:
3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
Page 36 and 37:
To Err Is Human - startschot voor w
Page 38 and 39:
1984 groeit het aantal van 14 naar
Page 40 and 41:
Systeemdenken was nieuw voor de zor
Page 42 and 43:
sigaret staat te roken, wordt hij o
Page 44 and 45:
werken. Oftewel: wie weet het beter
Page 46 and 47:
de aanbevelingen was het invoeren v
Page 48 and 49:
Study en de daaropvolgende Adverse
Page 50 and 51:
De NTA 8009 was tevens bedoeld als
Page 52 and 53:
In 2008 is het project “VMS Zorg
Page 54 and 55:
In het volgende twee hoofdstukken w
Page 56 and 57:
16 | Act on Patient Safety in the D
Page 58:
Page 61 and 62:
1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
Page 63 and 64:
1234Definitie “patiëntveiligheid
Page 65 and 66:
patiënt of zijn status te zien. Di
Page 67 and 68:
het nog beter geweest als ook de sy
Page 69 and 70:
gevolg relatie is vaak niet duideli
Page 71 and 72:
10krijgen vanwege de wijze waarop d
Page 73 and 74:
3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
Page 75 and 76:
1314that bad people cause bad error
Page 77 and 78:
art” onderzoeksmethode naar vermi
Page 79 and 80:
24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
Page 81 and 82:
aanrichten aan patiënten en de org
Page 83 and 84:
32leiden), de brandveiligheid, de l
Page 85 and 86:
ehoefte aan efficiencywinst, maar k
Page 87 and 88:
Functie Ja NeeMedisch specialist 85
Page 89 and 90:
38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
Page 91 and 92:
opleider verstoten wordt. Alleen de
Page 93 and 94:
43de talloze oorzaken waarom een pa
Page 95:
- enorme variëteit;- variëteit va
Page 98 and 99:
- grote variëteit;- het raakt de k
Page 100 and 101:
19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Brui
Page 102:
Page 105 and 106:
1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
Page 107 and 108:
23De Nederlandse gezondheidszorg be
Page 109 and 110:
6789het stellen van de juiste diagn
Page 111 and 112:
12… maakt aansturing noodzakelijk
Page 113 and 114:
151617, 18Professionele habitat…
Page 115 and 116:
3 “KWALITEIT VAN ZORG” ALS VOOR
Page 117 and 118:
252627- effectief zijn;- efficiënt
Page 119 and 120:
2829Kwaliteit wordt bepaald vanuit
Page 121 and 122:
overtuiging: De patiënt kan het va
Page 123 and 124:
31noodzaak tot kostenbeheersing. In
Page 125 and 126:
32Tabel 2: Ongestructureerde proble
Page 127 and 128:
37kan echter op een andere plek onw
Page 129 and 130:
Projectmatige sturing leidt bij ong
Page 131 and 132:
nals. Er is binnen deze samenwerkin
Page 133 and 134:
aansturingsvormen maken het de orga
Page 135 and 136:
Tabel 3: Het toepassen van sturings
Page 137 and 138:
5657InhoudEen risico van bovenstaan
Page 139 and 140:
Zowel inhoudelijke, hiërarchische
Page 141 and 142:
met de belemmeringen die het aanstu
Page 143 and 144:
19 | Bruijn H de. Managers en profe
Page 146 and 147:
6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
Page 148 and 149:
De werkwijze van de MIP verschilt t
Page 150 and 151: ander zegt: “maar dat wás helema
Page 152 and 153: echter niet haalbaar. Wanneer een m
Page 154 and 155: alle parkeerplaatsen voor medewerke
Page 156 and 157: aan de MIP de melder ontslaat van v
Page 158 and 159: ingevoerd waardoor een ander niet e
Page 160 and 161: woorden. De leidinggevenden hebben
Page 162 and 163: eerste melder de correspondentie va
Page 164 and 165: domeinnamen met het woord “patië
Page 166 and 167: had ongeveer 60 afdelingen en het z
Page 168 and 169: veilig meldsysteem geen afbreuk doe
Page 170 and 171: het functioneren van de MIP en daar
Page 172 and 173: meldingen door artsen toenam. Een a
Page 174 and 175: Vragenlijst zette aan tot denkenVoo
Page 176 and 177: Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
Page 178 and 179: Begrippenkader kerncommissie:Veilig
Page 180 and 181: het bestraffen van de betrokken med
Page 182 and 183: Tabel 3: Gebruikte strategieën om
Page 184 and 185: Belemmerende factorenAls voorbeeldf
Page 186 and 187: van de MIP commissie aan het woord
Page 188 and 189: leiding vrijheidsgraden waardoor de
Page 190 and 191: Gevoel van urgentie op niveau melde
Page 192 and 193: edelijk termijn tot een uitkomst te
Page 194 and 195: Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
Page 196: Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 199: 1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
Page 203 and 204: eigen handelen en heeft dit niet in
Page 205 and 206: patiënt gaf zelf niet aan dat dit
Page 207 and 208: groep om bacteriële infecties te v
Page 209 and 210: 3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
Page 211 and 212: medisch specialist, 7 verpleegkundi
Page 213 and 214: dat ze de centrale ondersteuning er
Page 215 and 216: 2 Informatie ordenenDe onderzoeker
Page 217 and 218: Het omgaan met de aanbevelingenHet
Page 219 and 220: Bestuur kon professionals niet dwin
Page 221 and 222: In april 2007 kwam de eerste editie
Page 223 and 224: esloot dat zij zouden adviseren om
Page 225 and 226: vonden. De meeste medewerkers gaven
Page 227 and 228: Structuur rapportage gaf ruimte voo
Page 229 and 230: De aandacht voor incidentanalyse is
Page 231 and 232: Belemmerende factorenDe methode wor
Page 233 and 234: Elk deeltraject kende een eigen pro
Page 235 and 236: Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
Page 237 and 238: Deelname was veiligBescherming van
Page 239 and 240: prikkelend voor de deelnemers en ve
Page 241 and 242: Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
Page 244 and 245: 8Hoofdstuk 8Scenario Analyse vanFaa
Page 246 and 247: Bij de ontwikkeling van het project
Page 248 and 249: 2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidin
Page 250 and 251:
apport krijgt kan zich verplicht vo
Page 252 and 253:
of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
Page 254 and 255:
werk zo goed mogelijk doen maar er
Page 256 and 257:
eigen professie onder controle kunn
Page 258 and 259:
ief”, het officiële document waa
Page 260 and 261:
de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
Page 262 and 263:
Vooraf werd erkend dat het effect v
Page 264 and 265:
4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
Page 266 and 267:
professionals die dagelijks te make
Page 268 and 269:
weerstanden tegen SAFER en de forse
Page 270 and 271:
Het groepsproces voorkwam dat er te
Page 272 and 273:
fessionals van verschillende discip
Page 274 and 275:
Tijdens de evaluatie bleek dat het
Page 276 and 277:
Tabel 1: Gebruikte strategieën om
Page 278 and 279:
Invoering vond plaats in deeltrajec
Page 280 and 281:
SAFER teamleden werden gestimuleerd
Page 282 and 283:
Besluitvorming tijdens deelprocesse
Page 284 and 285:
de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
Page 286 and 287:
desondanks tot uitkomsten te komen
Page 288 and 289:
teveel naar zijn eigen hand zou zet
Page 290:
Noten bij hoofdstuk 81 | DeRosier J
Page 293 and 294:
1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
Page 295 and 296:
om de ambiguïteit of de variëteit
Page 297 and 298:
Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
Page 299 and 300:
Tabel 3: Theoretische noties met be
Page 301 and 302:
MIP SIRE SAFERVrijwilligheid vandee
Page 303 and 304:
MIP SIRE SAFERDe verplichting totde
Page 305 and 306:
MIP SIRE SAFERRuimte voorverschille
Page 307 and 308:
Tabel 4: Empirische bevindingen die
Page 309 and 310:
van het proces wel inhoudelijk te v
Page 311 and 312:
Zo konden de professionals zich erv
Page 313 and 314:
Inbreng van professionals leidde to
Page 315 and 316:
werd bedreigd. Het moest voor manag
Page 317 and 318:
- De deelnemers hadden een exit-opt
Page 319 and 320:
nemen of dat er een beslissing werd
Page 321 and 322:
sten af te ronden, omdat dit van he
Page 323 and 324:
meerdere strategieën genoemd die w
Page 325 and 326:
etrekking tot patiëntveiligheid, v
Page 327 and 328:
van de medewerkers die een SIRE had
Page 329 and 330:
- Initiatiefnemer is bij voorbaat v
Page 331 and 332:
3 SamenvattingDit onderzoek richt z
Page 333 and 334:
alleen in de juiste onderlinge verh
Page 335 and 336:
4 BeschouwingInleidingIn de vorige
Page 337 and 338:
ken die aan onveiligheid bijdroegen
Page 339 and 340:
Nuancering van de rol van processtu
Page 341 and 342:
de uitkomsten van dit onderzoek gen
Page 343 and 344:
• In dit onderzoek is gebleken da
Page 346 and 347:
Appendix AReferentiesSamenvattingSu
Page 348 and 349:
1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
Page 350 and 351:
instellen van een Kerncommissie Pat
Page 352 and 353:
2.4 UitwerkingEr moet één centraa
Page 354 and 355:
- Patiënten Service/ klachtenburea
Page 356 and 357:
Haar taken zijn:1 Het gevraagd en o
Page 358 and 359:
maatschappij kunnen behouden zonder
Page 360 and 361:
6 Samenstelling Kerncommissie Pati
Page 362 and 363:
- Billings CE. The NASA Aviation Sa
Page 364 and 365:
- Evans RG, Cardiff K, Sheps S. Hig
Page 366 and 367:
- Linkin DR, Sausman C, Santos L, L
Page 368 and 369:
- Stolper E, van Bokhoven M, Houben
Page 370 and 371:
- Zwart DLM, van Rensen ELJ, Verhei
Page 372 and 373:
3 Prescriptief- Hoe kunnen de uitko
Page 374 and 375:
en dus veilige, zorg te organiseren
Page 376 and 377:
Elke casus bestond uit een aantal o
Page 378 and 379:
ling op de bestaande theorie over p
Page 380 and 381:
- Inbreng;(alle betrokkenen moeten
Page 382 and 383:
3 Prescriptive- How can the results
Page 384 and 385:
Side-effects of professionalismThe
Page 386 and 387:
- Root Cause Analysis (RCA), a meth
Page 388 and 389:
ing networks, writing reports) so t
Page 390 and 391:
Dankwoord- Allereerst wil ik mij pr
Page 392 and 393:
- De levenshouding die ertoe geleid
Page 394 and 395:
PublicatielijstPublicaties - boeken
Page 396:
show all

Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?