Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

is een overkoepelende term voor incidentanalyse waarbij systeemdenken,‘human factors engineering’ en cognitieve psychologie zijn verwerkt. In1997 heeft de Amerikaanse organisatie voor ziekenhuisaccreditatie, de JointCommission, het gebruik van RCA verplicht gesteld bij ernstige incidentendie zich voordeden door hen geaccrediteerde ziekenhuizen. De AmerikaanseNational Center for Patient Safety heeft in 2000 een werkwijze beschrevenhoe RCA kan worden toegepast in de zorg en heeft RCA vervolgens ingevoerdin meerdere zorginstellingen binnen de Department of Veterans’ Affairs. Zijvonden dat RCA hielp om bij incidenten een ander type oorzaken te identificerendan dat zij met de oude wijze van incidentanalyse vonden. “(…) the RCAprocess has shifted analyses of adverse events toward a human factorsengineering approach—entailing a search for system vulnerabilities ratherthan human errors and other less actionable root causes.” In 2001 werd RCAin een rapport van het Amerikaanse Agency for Healthcare Research andQuality (AHRQ) beschreven als een veelbelovende, maar nog onvoldoendebewezen, methode voor incidentanalyse in de zorg. “When applied appropriately,RCA may illuminate targets for change, and, in certain healthcarecontexts, may generate testable hypotheses. The use of RCA merits moreconsideration, as it lends a formal structure to efforts to learn from pastmistakes.” In 2001 heeft het Britse National Patient Safety Agency RCAomarmd en hiervoor in 2003 een trainingsprogramma gelanceerd. Rond2002 is RCA voor het eerst ziekenhuisbreed ingevoerd op het Europesevasteland in de universiteitsziekenhuizen van Kopenhagen, Denemarken. Indezelfde periode had dr. Harry Molendijk RCA voor het eerst in Nederlandingevoerd op de afdeling neonatologie van de Isala klinieken te Zwolle. Zijhadden Root Cause Analysis naar het Nederlands vertaald als SystematischeIncident Reconstructie en Evaluatie (SIRE).SIRE is een gestructureerde manier om een incident te reconstrueren (wat iser gebeurd?) en te evalueren (waarom is het gebeurd?). Een SIRE verlooptvolgens stappen, het wordt multidisciplinair uitgevoerd, de schuldvraag doetniet ter zake en er wordt net zolang gezocht tot de basisoorzaken van hetincident zijn benoemd. Met behulp van SIRE kan een antwoord gevondenworden op de vraag: hoe kan een vergelijkbaar incident in de toekomstworden voorkomen?12345Door in alle openheid een incident te bespreken wordt het ontstaan enverloop van het incident inzichtelijk en kunnen de oorzaken worden benoemd.Met deze kennis kunnen maatregelen worden genomen om deoorzaken weg te nemen of om te voorkomen dat deze oorzaken opnieuwPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 199