- Page 2:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 5 and 6:
Dit proefschrift is goedgekeurd doo
- Page 7 and 8:
InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
- Page 10 and 11:
1Hoofdstuk 1Inleiding
- Page 12 and 13:
3 Aandacht verschuift richting vera
- Page 14 and 15:
in een zorgproces dat juist als doe
- Page 16 and 17:
In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
- Page 18:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 21 and 22:
1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
- Page 23 and 24:
Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
- Page 25 and 26:
1baar in het tweejaarlijkse Medewer
- Page 27 and 28:
- de invoering van Systematische In
- Page 29 and 30:
etreffende afdelingen is gegaan om
- Page 31 and 32:
leerd. Op basis daarvan wordt een u
- Page 34 and 35:
3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
- Page 36 and 37:
To Err Is Human - startschot voor w
- Page 38 and 39:
1984 groeit het aantal van 14 naar
- Page 40 and 41:
Systeemdenken was nieuw voor de zor
- Page 42 and 43:
sigaret staat te roken, wordt hij o
- Page 44 and 45:
werken. Oftewel: wie weet het beter
- Page 46 and 47:
de aanbevelingen was het invoeren v
- Page 48 and 49:
Study en de daaropvolgende Adverse
- Page 50 and 51:
De NTA 8009 was tevens bedoeld als
- Page 52 and 53:
In 2008 is het project “VMS Zorg
- Page 54 and 55:
In het volgende twee hoofdstukken w
- Page 56 and 57:
16 | Act on Patient Safety in the D
- Page 58:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 61 and 62:
1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
- Page 63 and 64:
1234Definitie “patiëntveiligheid
- Page 65 and 66:
patiënt of zijn status te zien. Di
- Page 67 and 68:
het nog beter geweest als ook de sy
- Page 69 and 70:
gevolg relatie is vaak niet duideli
- Page 71 and 72:
10krijgen vanwege de wijze waarop d
- Page 73 and 74:
3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
- Page 75 and 76:
1314that bad people cause bad error
- Page 77 and 78:
art” onderzoeksmethode naar vermi
- Page 79 and 80:
24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
- Page 81 and 82:
aanrichten aan patiënten en de org
- Page 83 and 84:
32leiden), de brandveiligheid, de l
- Page 85 and 86:
ehoefte aan efficiencywinst, maar k
- Page 87 and 88:
Functie Ja NeeMedisch specialist 85
- Page 89 and 90:
38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
- Page 91 and 92:
opleider verstoten wordt. Alleen de
- Page 93 and 94:
43de talloze oorzaken waarom een pa
- Page 95:
- enorme variëteit;- variëteit va
- Page 98 and 99:
- grote variëteit;- het raakt de k
- Page 100 and 101:
19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Brui
- Page 102:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 105 and 106:
1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
- Page 107 and 108:
23De Nederlandse gezondheidszorg be
- Page 109 and 110:
6789het stellen van de juiste diagn
- Page 111 and 112:
12… maakt aansturing noodzakelijk
- Page 113 and 114:
151617, 18Professionele habitat…
- Page 115 and 116:
3 “KWALITEIT VAN ZORG” ALS VOOR
- Page 117 and 118:
252627- effectief zijn;- efficiënt
- Page 119 and 120:
2829Kwaliteit wordt bepaald vanuit
- Page 121 and 122:
overtuiging: De patiënt kan het va
- Page 123 and 124:
31noodzaak tot kostenbeheersing. In
- Page 125 and 126:
32Tabel 2: Ongestructureerde proble
- Page 127 and 128:
37kan echter op een andere plek onw
- Page 129 and 130:
Projectmatige sturing leidt bij ong
- Page 131 and 132:
nals. Er is binnen deze samenwerkin
- Page 133 and 134:
aansturingsvormen maken het de orga
- Page 135 and 136:
Tabel 3: Het toepassen van sturings
- Page 137 and 138:
5657InhoudEen risico van bovenstaan
- Page 139 and 140:
Zowel inhoudelijke, hiërarchische
- Page 141 and 142:
met de belemmeringen die het aanstu
- Page 143 and 144:
19 | Bruijn H de. Managers en profe
- Page 146 and 147: 6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
- Page 148 and 149: De werkwijze van de MIP verschilt t
- Page 150 and 151: ander zegt: “maar dat wás helema
- Page 152 and 153: echter niet haalbaar. Wanneer een m
- Page 154 and 155: alle parkeerplaatsen voor medewerke
- Page 156 and 157: aan de MIP de melder ontslaat van v
- Page 158 and 159: ingevoerd waardoor een ander niet e
- Page 160 and 161: woorden. De leidinggevenden hebben
- Page 162 and 163: eerste melder de correspondentie va
- Page 164 and 165: domeinnamen met het woord “patië
- Page 166 and 167: had ongeveer 60 afdelingen en het z
- Page 168 and 169: veilig meldsysteem geen afbreuk doe
- Page 170 and 171: het functioneren van de MIP en daar
- Page 172 and 173: meldingen door artsen toenam. Een a
- Page 174 and 175: Vragenlijst zette aan tot denkenVoo
- Page 176 and 177: Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
- Page 178 and 179: Begrippenkader kerncommissie:Veilig
- Page 180 and 181: het bestraffen van de betrokken med
- Page 182 and 183: Tabel 3: Gebruikte strategieën om
- Page 184 and 185: Belemmerende factorenAls voorbeeldf
- Page 186 and 187: van de MIP commissie aan het woord
- Page 188 and 189: leiding vrijheidsgraden waardoor de
- Page 190 and 191: Gevoel van urgentie op niveau melde
- Page 192 and 193: edelijk termijn tot een uitkomst te
- Page 194 and 195: Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
- Page 198 and 199: 7Hoofdstuk 7Systematische IncidentR
- Page 200 and 201: is een overkoepelende term voor inc
- Page 202 and 203: De oorzaak meent men al te kennenHe
- Page 204 and 205: Conclusies zijn vaak weerlegbaarDe
- Page 206 and 207: nen met verbeteren? Waar haalt hij
- Page 208 and 209: staan of bijvoorbeeld een eigen pol
- Page 210 and 211: een pomp. Er was geen sprake van ro
- Page 212 and 213: SIRE werd ingebed in de werkwijze v
- Page 214 and 215: Selectie van incidenten om met SIRE
- Page 216 and 217: ken. Vaak leidde dit ertoe dat de S
- Page 218 and 219: jaar zou worden geëvalueerd. Dan z
- Page 220 and 221: SIRE werd ook ingezet bij minder er
- Page 222 and 223: impact van SIRE zou op drie maniere
- Page 224 and 225: 0,0%25,0%55,0%Helemaal mee eensMee
- Page 226 and 227: Voorbeelden van geïmplementeerde a
- Page 228 and 229: Kennis werd continu onderhoudenHet
- Page 230 and 231: 5 BESCHOUWING OP DE INTERVENTIEIn d
- Page 232 and 233: Belemmerende factorenProfessionals
- Page 234 and 235: De interventie was aansprekendDeelt
- Page 236 and 237: maken. Tevens ontstond zo in de ove
- Page 238 and 239: Lichte druk vanuit centraalElk deel
- Page 240 and 241: hun voorgangers terzijde te schuive
- Page 242: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 245 and 246: 1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
- Page 247 and 248:
per definitie een incident voorgeda
- Page 249 and 250:
5678zorg. Een chirurg, bijvoorbeeld
- Page 251 and 252:
de Centrale Sterilisatieafdeling z
- Page 253 and 254:
ontstaan dat door het SAFER team vo
- Page 255 and 256:
op die manier kan het team met behu
- Page 257 and 258:
informatie over de Kerncommissie Pa
- Page 259 and 260:
- Stap 1: Keuze proces en afbakenin
- Page 261 and 262:
SAFER begeleider bracht kennis over
- Page 263 and 264:
dan toe ongebruikte manier om naar
- Page 265 and 266:
zorgprocessen binnen hun divisie ee
- Page 267 and 268:
een ongewenste uitkomst. De coördi
- Page 269 and 270:
zijn om SAFER’s uit te voeren. Va
- Page 271 and 272:
het de leden vrij om deel te nemen
- Page 273 and 274:
Inhoudelijke uitkomst SAFER was sub
- Page 275 and 276:
nagement) ten opzichte van elkaar h
- Page 277 and 278:
Belemmerende factorenCausale relati
- Page 279 and 280:
Deze deeltrajecten kennen een aanta
- Page 281 and 282:
Geen inhoudelijke keuze voorafDeeln
- Page 283 and 284:
Een gevolg hiervan was wel dat de b
- Page 285 and 286:
Ondersteuning vanuit centraalAlle l
- Page 287 and 288:
tisch om te gaan met onzekerheden z
- Page 289 and 290:
achteraf enthousiast over de method
- Page 292 and 293:
9Hoofdstuk 9de drie casus vergeleke
- Page 294 and 295:
- beperkte zichtbaarheid;- de omvan
- Page 296 and 297:
Elke casus bestond uit een aantal o
- Page 298 and 299:
In het empirisch deel van dit onder
- Page 300 and 301:
Veiligheid MIP SIRE SAFERVeiligheid
- Page 302 and 303:
Vaart MIP SIRE SAFERDe wijze waarop
- Page 304 and 305:
Inhoud MIP SIRE SAFERDe gevarieerdh
- Page 306 and 307:
MIP SIRE SAFERDe wijze waarop dekwa
- Page 308 and 309:
probleem raakte de kern van het pro
- Page 310 and 311:
OpenheidDe doelstelling van de Raad
- Page 312 and 313:
Inbreng van professionals organiser
- Page 314 and 315:
Het organiseren van openheid bleek
- Page 316 and 317:
- De deelnemende medewerkers werden
- Page 318 and 319:
voor de divisiemanagers om ze te im
- Page 320 and 321:
nals betrokken te krijgen en houden
- Page 322 and 323:
InhoudEen risico van teveel vaart w
- Page 324 and 325:
dige die de verkeerde medicatie hee
- Page 326 and 327:
In alle drie de casus was de interv
- Page 328 and 329:
gedaan werden om de patiëntveiligh
- Page 330 and 331:
Het organiseren en bewaken van een
- Page 332 and 333:
- de variëteit van de problematiek
- Page 334 and 335:
strategie risico remedieOpenheid On
- Page 336 and 337:
ongestructureerde problemen ervoor
- Page 338 and 339:
gezagsdrager) wel degelijk directie
- Page 340 and 341:
zou kunnen zijn. Een kritische leze
- Page 342 and 343:
• Vanuit het literatuuronderzoek
- Page 344:
Noten bij hoofdstuk 91 | Swanborn P
- Page 347 and 348:
Appendix AKwaliteitsbeleid en pati
- Page 349 and 350:
Utrecht met deze werkwijze. Dit was
- Page 351 and 352:
De commissie stelt daarom voor om n
- Page 353 and 354:
Bijwerking: schade die ontstaan is
- Page 355 and 356:
ook van groot belang om, naast het
- Page 357 and 358:
Haar taken zijn:1 Epidemiologisch:
- Page 359 and 360:
5 Literatuur- Schellekens W, Blijha
- Page 361 and 362:
Referenties in alfabetische volgord
- Page 363 and 364:
- Chapman P, Underwood G. Forgettin
- Page 365 and 366:
- Institute of Medicine. Crossing t
- Page 367 and 368:
- Perrow, C. Normal Accidents. New
- Page 369 and 370:
- VVAA. Arts en Auto. September 200
- Page 371 and 372:
SamenvattingDe aanleiding - patiën
- Page 373 and 374:
(bv een medicus maakt maar zeer zel
- Page 375 and 376:
manager enz.). Goede processturing
- Page 377 and 378:
De problematiek werd steeds minder
- Page 379 and 380:
De beschouwing - praktijk sloot aan
- Page 381 and 382:
summary in englishPatient safety -
- Page 383 and 384:
such as financial deficits, obtaini
- Page 385 and 386:
- These professionals have characte
- Page 387 and 388:
Safety issues became more visible a
- Page 389 and 390:
- Ratio: the outcome must be ration
- Page 391 and 392:
- Gedurende mijn promotietraject he
- Page 393 and 394:
Curriculum VitaeIan Leistikow is op
- Page 395 and 396:
- Leistikow IP, Vught AJ van, Blijh
- Page 398:
Patiëntveiligheid, de rol van de b