Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrecht. MIP jaarverslag 2003. UMC Utrecht; 2004.2 | VVAA. Arts en Auto. September 2006.3 | Reason J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate; 1997.4 | Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons fromnon-medical near miss reporting systems. BMJ. 2000;320(7237):759-63.5 | Leistikow IP, Plaisier CCM, Blijham GH. Een lichtend voorbeeld. Hetveiligheidsmanagementsysteem in het UMC Utrecht. Medisch Contact. 2006;61:911-3.6 | Cullen DJ, Bates DW, Small SD, Cooper JB, Nemeskal AR, Leape LL. The incidentreporting system does not detect adverse drug events: a problem for qualityimprovement. Jt Comm J Qual Improv. 1995;21(10):541-8.7 | KNMG. Openheid over fouten. KNMG uitgave versie 3.0. 2003.8 | Legemaate J. Open en eerlijk. Medisch Contact. 2003;58(28/29):1128-31.9 | Hickson GB, Clayton EW, Githens PB, Sloan FA. Factors that prompted families to filemedical malpractice claims following perinatal injuries. JAMA. 1992;267(10):1359-63.10 | Vincent C, Young M, Phillips A. Why do people sue doctors? A study of patients andrelatives taking legal action. Lancet. 1994;343(8913):1609-13.11 | Kraman S, Hamm G. Risk Management: Extreme Honesty May Be the Best Policy,Annals of Internal Medicine. 1999;31(12):963-7.12 | Lamb RM, Studdert DM, Bohmer RMJ, Berwick DM, Brennan TA. Hospital disclosurepractices: results of a national survey. Health Affairs. 2003;22(2):73-83.13 | Heringa MP, Leistikow IP. Open over fouten. Voorspelbaar, respectvol en transparantomgaan met incidenten. Medisch Contact. 2008;63:1226-9.14 | Zwart D, Steerneman AHM, Van Rensen ELJ, Kalkman CJ, Verheij TJM. Feasibility ofcentre-based incident reporting in primary health care: the SPIEGEL-study. Qual SafHealth Care. 2010 (in press).15 | Wagner C, van der Wal G. Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid vraagtom heldere definities. Medisch Contact. 2005;60(47):1888-91.16 | Billings CE. The NASA Aviation Safety Reporting System: Lessons Learned FromVoluntary Incident Reporting. In: Proceedings of enhancing patient safety and reducingerrors in health care. Chicago: National Patient Safety Foundation; 1998:97-100.17 | Bekker J de. Steeg H van der. Een som van misverstanden. Meldingscommissiesdragen nauwelijks bij aan patiëntveiligheid. Medisch Contact. 2003; 57(44):1744-7.18 | Bekker J de, Steeg H van der. Een overzichtelijk traject. Patiëntveiligheid in kaartgebracht. Medisch Contact. 2004;59:1525-8.19 | Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err Is Human: Building a Safer HealthSystem. Washington, DC: National Academy Press; 2000.20 | Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med. 2002;347(20):1633-8.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 193
21 | Vesseur J, Wal G van der. Inspectie geeft spijkerharde garanties. Medisch Contact.2007; 62(5):184-186.22 | UMC Utrecht. Patiënttevredenheid verantwoorden. [Intern document]. UMC Utrecht;Mei 2006.23 | Onderzoeksraad voor Veiligheid. Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirurgie in UMCSt Radboud Onderzoek naar aanleiding van berichtgeving op 28 september 2005 over te hogemortaliteit. Den Haag: Onderzoeksraad; april 2008.24 | UMC Utrecht. Kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid in het UMC Utrecht. Advies van deKerncommissie Patiëntveiligheid. UMC Utrecht; 2003.25 | Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err Is Human: Building a Safer HealthSystem. Washington, DC: National Academy Press; 2000.194Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)
- Page 143 and 144: 19 | Bruijn H de. Managers en profe
- Page 146 and 147: 6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
- Page 148 and 149: De werkwijze van de MIP verschilt t
- Page 150 and 151: ander zegt: “maar dat wás helema
- Page 152 and 153: echter niet haalbaar. Wanneer een m
- Page 154 and 155: alle parkeerplaatsen voor medewerke
- Page 156 and 157: aan de MIP de melder ontslaat van v
- Page 158 and 159: ingevoerd waardoor een ander niet e
- Page 160 and 161: woorden. De leidinggevenden hebben
- Page 162 and 163: eerste melder de correspondentie va
- Page 164 and 165: domeinnamen met het woord “patië
- Page 166 and 167: had ongeveer 60 afdelingen en het z
- Page 168 and 169: veilig meldsysteem geen afbreuk doe
- Page 170 and 171: het functioneren van de MIP en daar
- Page 172 and 173: meldingen door artsen toenam. Een a
- Page 174 and 175: Vragenlijst zette aan tot denkenVoo
- Page 176 and 177: Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
- Page 178 and 179: Begrippenkader kerncommissie:Veilig
- Page 180 and 181: het bestraffen van de betrokken med
- Page 182 and 183: Tabel 3: Gebruikte strategieën om
- Page 184 and 185: Belemmerende factorenAls voorbeeldf
- Page 186 and 187: van de MIP commissie aan het woord
- Page 188 and 189: leiding vrijheidsgraden waardoor de
- Page 190 and 191: Gevoel van urgentie op niveau melde
- Page 192 and 193: edelijk termijn tot een uitkomst te
- Page 196: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 199 and 200: 1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
- Page 201 and 202: kunnen leiden tot schade. Ook kunne
- Page 203 and 204: eigen handelen en heeft dit niet in
- Page 205 and 206: patiënt gaf zelf niet aan dat dit
- Page 207 and 208: groep om bacteriële infecties te v
- Page 209 and 210: 3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
- Page 211 and 212: medisch specialist, 7 verpleegkundi
- Page 213 and 214: dat ze de centrale ondersteuning er
- Page 215 and 216: 2 Informatie ordenenDe onderzoeker
- Page 217 and 218: Het omgaan met de aanbevelingenHet
- Page 219 and 220: Bestuur kon professionals niet dwin
- Page 221 and 222: In april 2007 kwam de eerste editie
- Page 223 and 224: esloot dat zij zouden adviseren om
- Page 225 and 226: vonden. De meeste medewerkers gaven
- Page 227 and 228: Structuur rapportage gaf ruimte voo
- Page 229 and 230: De aandacht voor incidentanalyse is
- Page 231 and 232: Belemmerende factorenDe methode wor
- Page 233 and 234: Elk deeltraject kende een eigen pro
- Page 235 and 236: Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
- Page 237 and 238: Deelname was veiligBescherming van
- Page 239 and 240: prikkelend voor de deelnemers en ve
- Page 241 and 242: Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrecht. MIP jaarverslag 2003. UMC Utrecht; 2004.2 | VVAA. Arts en Auto. September 2006.3 | Reason J. Managing the risks of organizational acci<strong>de</strong>nts. Al<strong>de</strong>rshot: Ashgate; 1997.4 | Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons fromnon-medical near miss reporting systems. BMJ. 2000;320(7237):759-63.5 | Leistikow IP, Plaisier CCM, Blijham GH. Een lichtend voorbeeld. Hetveiligheidsmanagementsysteem in het UMC Utrecht. Medisch Contact. 2006;61:911-3.6 | Cullen DJ, Bates DW, Small SD, Cooper JB, Nemeskal AR, Leape LL. The inci<strong>de</strong>ntreporting system does not <strong>de</strong>tect adverse drug events: a problem for qualityimprovement. Jt Comm J Qual Improv. 1995;21(10):541-8.7 | KNMG. Openheid over fouten. KNMG uitgave versie 3.0. 2003.8 | Legemaate J. Open en eerlijk. Medisch Contact. 2003;58(28/29):1128-31.9 | Hickson GB, Clayton EW, Githens PB, Sloan FA. Factors that prompted families to filemedical malpractice claims following perinatal injuries. JAMA. 1992;267(10):1359-63.10 | Vincent C, Young M, Phillips A. Why do people sue doctors? A study of patients andrelatives taking legal action. Lancet. 1994;343(8913):1609-13.11 | Kraman S, Hamm G. Risk Management: Extreme Honesty May Be the Best Policy,Annals of Internal Medicine. 1999;31(12):963-7.12 | Lamb RM, Stud<strong>de</strong>rt DM, Bohmer RMJ, Berwick DM, Brennan TA. Hospital disclosurepractices: results of a national survey. Health Affairs. 2003;22(2):73-83.13 | Heringa MP, Leistikow IP. Open over fouten. Voorspelbaar, respectvol en transparantomgaan met inci<strong>de</strong>nten. Medisch Contact. 2008;63:1226-9.14 | Zwart D, Steerneman AHM, Van Rensen ELJ, Kalkman CJ, Verheij TJM. Feasibility ofcentre-based inci<strong>de</strong>nt reporting in primary health care: the SPIEGEL-study. Qual SafHealth Care. 2010 (in press).15 | Wagner C, <strong>van</strong> <strong>de</strong>r Wal G. Voor een goed begrip. Bevor<strong>de</strong>ring patiëntveiligheid vraagtom hel<strong>de</strong>re <strong>de</strong>finities. Medisch Contact. 2005;60(47):1888-91.16 | Billings CE. The NASA Aviation Safety Reporting System: Lessons Learned FromVoluntary Inci<strong>de</strong>nt Reporting. In: Proceedings of enhancing patient safety and reducingerrors in health care. Chicago: National Patient Safety Foundation; 1998:97-100.17 | Bekker J <strong>de</strong>. Steeg H <strong>van</strong> <strong>de</strong>r. Een som <strong>van</strong> misverstan<strong>de</strong>n. Meldingscommissiesdragen nauwelijks bij aan patiëntveiligheid. Medisch Contact. 2003; 57(44):1744-7.18 | Bekker J <strong>de</strong>, Steeg H <strong>van</strong> <strong>de</strong>r. Een overzichtelijk traject. Patiëntveiligheid in kaartgebracht. Medisch Contact. 2004;59:1525-8.19 | Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err Is Human: Building a Safer HealthSystem. Washington, DC: National Aca<strong>de</strong>my Press; 2000.20 | Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med. 2002;347(20):1633-8.Patiëntveiligheid, <strong>de</strong> <strong>rol</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r 193
Change language