Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

edelijk termijn tot een uitkomst te komen omdat belangrijke mensen nieteindeloos de tijd hebben om te vergaderen.Gebruik van externe deskundigheidDoor SIRE te gebruiken voor incidentanalyse is een extern kennisdomein aande MIP werkwijze toegevoegd. Dit gaf meerwaarde boven de bestaandemanier van incidentanalyse (zie het hoofdstuk over SIRE). De werkwijze vanSIRE vergrote het netwerk van zorgprofessionals die bij het patiëntveiligheidsbeleidbetrokken waren en de uitkomsten van SIRE onderzoek leiddentot kwaliteitsverbeteringen op de werkvloer. Het is aannemelijk dat dit eraanheeft bijgedragen dat medewerkers het melden zinvoller zijn gaan vinden.Zoals eerder toegelicht was dit een belangrijke doelstelling omdat de kanshierdoor toeneemt dat zorgprofessionals tijd hiervoor vrijmaken.Uitkomsten waren vertrouwenwekkendDe mensen die bij de deeltrajecten betrokken waren hadden voldoendedeskundigheid om tot inhoudelijk solide uitkomsten te komen en zodaniggezag binnen de organisatie dat de uitkomsten ook vertrouwenwekkend enacceptabel waren. Dit was belangrijk omdat de uitkomsten op deze maniereen natuurlijke autoriteit kregen die het gebrek aan bewijsbaarheid, watinherent is aan ongestructureerde problemen, zou compenseren.6 SAMENVATTINGBinnen het UMC Utrecht bestond er al vele jaren een MeldingscommissieIncidenten Patiëntenzorg (MIP). De MIP op zich was dus geen nieuweinterventie. Wel is een aantal aspecten van de MIP aangepast met als doel omde zichtbaarheid van de patiëntveiligheidsproblematiek te vergroten opdat ereen beter beeld zou ontstaan van de kwetsbaarheden van de organisatie. Deaanleiding hiertoe was het gevoel dat slechts een klein percentage van deincidenten die plaatsvonden aan de MIP werd gemeld. De problematiekrondom het melden van incidenten in de zorg is complex en ambigu. Er zijnveel argumenten voor medewerkers om incidenten niet te melden en er zijnveel factoren die een goed functionerend systeem voor incidentmeldenkunnen frustreren. De Raad van Bestuur was beperkt in zijn sturingsmogelijkhedenomdat hij medewerkers niet kon dwingen incidenten te melden engeen inhoudelijke sturing kon geven aan hoe het meldingssysteem moestworden aangepast. Desondanks is het gelukt om de MIP werkwijze aan tepassen en een significante en duurzame stijging van het aantal meldingen tePatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 191