Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

van de MIP. Dat was belangrijk om het zo comfortabel mogelijk te makenvoor medewerkers om incidenten aan de MIP te melden. Dat de MIP minderbedreigend werd is niet met directe data te onderbouwen, maar het isaannemelijk dat medewerkers niet méér vrijwillig waren gaan melden als zijdachten dat dit negatieve gevolgen voor henzelf zou hebben.Systeemdenken won terreinHet werd steeds gebruikelijker binnen de MIP om niet te zoeken naar eenschuldige maar naar factoren die het de medewerkers mogelijk haddengemaakt om bij een incident betrokken te raken. Dit uitte zich tijdens de MIPvergaderingen, maar ook in de communicatie door de MIP naar de organisatieen in de aanbevelingen. De vragen in het nieuwe MIP formulier warengebaseerd op het systeemdenken waardoor het formulier een didactischewerking kreeg om medewerkers te leren dat veel incidenten bij nader inzienhet gevolg zijn van beïnvloedbare systeemfactoren. Het is aannemelijk datdit eraan heeft bijgedragen dat medewerkers het melden van incidentenzinvoller zijn gaan vinden omdat zij al doende inzicht verwierven dat ervaker maatregelen te nemen zijn om incidenten te voorkomen dan dat zijaanvankelijk dachten. Zoals eerder gezegd hebben zorgprofessionals hetdruk, dus moeten zij keuzes maken waar zij hun tijd aan besteden. Als zijhet melden van incidenten zinvol vinden, zullen zij hier eerder tijd voorvrijmaken.Er was voldoende inhoudelijke expertise aanwezigElk deeltraject had een zware bemensingElk deeltraject werd bemenst door managers met uitvoerende macht,praktiserende professionals, inhoudsdeskundigen en medewerkers metgezag binnen de organisatie. De Kerncommissie Patiëntveiligheid bestondondermeer uit de voorzitter van de Raad van Bestuur, enkele divisiemanagers,vertegenwoordigers uit medische en verpleegkundige beroepsgroep ende voorzitter van de MIP. Ook de MIP was zwaar bemenst, met ervarenprofessionals vanuit meerdere disciplines en enkele hoogleraren, waarvantwee in het Dagelijks Bestuur. De verschillende en soms conflicterendeperspectieven van deze mensen leidde ertoe dat een groot aantal bezwarenen potentiële weerstanden al tijdens het proces al naar voren kwamen zodathiermee rekening kon worden gehouden bij het ontwerpen van de interventie.Ook maakte de zware bemensing het aantrekkelijk om aan deeltrajectendeel te nemen en zorgde het voor een natuurlijke druk om binnen een190Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)