Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
leiding vrijheidsgraden waardoor de MIP voor hen minder bedreigend was.Ook vormde deze werkwijze een prikkel voor de divisieleiding om de eigenintelligentie te gebruiken bij de besluitvorming om een aanbeveling wel ofniet over te nemen.Administratieve last werd beperktMelden werd eenvoudigerHet meldingsformulier is toegankelijker gemaakt en de feedback naar demelder ging dankzij het electronische systeem sneller en nauwkeuriger.Hierdoor was het eenvoudiger voor medewerkers om een incident te meldenomdat dit vanaf iedere computer kon. Zij hoefden niet meer op zoek te gaannaar het formulier, kregen alleen voor hen relevante vragen te zien enhoefden het formulier niet meer via de huispost op te sturen. Het is bekenddat administratieve last een drempel is voor professionals om bij te dragenaan een beleid en op deze wijze werd getracht deze drempel zo laag mogelijkte maken.Centrale ondersteuning voor MIPDe commissie zelf werd ambtelijk ondersteund vanuit de staf van de Raadvan Bestuur. Hierdoor konden de commissieleden hun aandacht richten opde inhoud en was het aantrekkelijker voor professionals om aan de commissiedeel te nemen.De MIP gaf ruimteWanneer de MIP om extra informatie vroeg gaf de MIP steeds de ruimte omhierop te reageren op een moment dat het de bevraagde het beste uitkwam.Deze ruimte was echter niet eindeloos. Men wist dat niet-reageren nietacceptabel was. Wat betreft het beleid ten aanzien van de maandrapportagewas de divisieleiding wel volledig vrij om hier zelf invulling aan te geven.Door deze vrijheidsgraden te gunnen, verzachtte de MIP de weerstand vanuitde organisatie en ontnam de MIP enige kracht uit de voorspelbare reactie datmen geen tijd had gehad om te reageren.Gevoel van urgentie werd in stand gehoudenRaad van Bestuur creëerde gevoel van urgentieDe Kerncommissie Patiëntveiligheid wist dat zij binnen een bepaald termijnhun advies af moesten hebben waardoor zij een gevoel van urgentie hadden.De Raad van Bestuur onderstreepte het belang dat een goed functionerendPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 187
intern meldingssysteem had om veilige zorg te kunnen leveren. Dit droeg bijaan het gevoel binnen de organisatie dat de MIP een belangrijk onderwerpwas waar men mee aan de slag moest. Vanaf 2007 is dit verder vormgegevendoor de MIP toe te voegen aan de kwartaalrapportage waardoor incidentmeldingengekoppeld werden aan andere kritieke bedrijfsprocessen. Een laagaantal meldingen binnen een divisie werd gezien als zorgwekkend. Zorgprofessionalshebben het over het algemeen druk waardoor zij niet gemakkelijktijd vrij kunnen maken om nevenactiviteiten, zoals deelname aan eencommissie, te ontplooien. Een gevoel van urgentie kan hen stimuleren omdeelname aan een dergelijke activiteit hoger te prioriteren.Wederzijdse afhankelijkheidVoor elk deeltraject gold dat de deelnemers wisten dat er geen eenduidigeoplossing was en dat zij elkaar nodig hadden om tot een adequate en acceptabeleoplossing te komen. Dit gevoel van wederzijdse afhankelijkheidverstekte de commitment van deelnemers aan een deeltraject. Eenmaalbegonnen was het hierdoor moeilijker om uit het proces te stappen, omdatdat de relatie zou kunnen beschadigen met iemand waarvan men afhankelijkis. Samen met het besef dat de problemen rondom onveiligheid reëelwaren, droeg dit bij aan een natuurlijke druk om samen tot een oplossing tekomen.Externe ontwikkelingen versterkte gevoel van urgentieDe Raad van Bestuur en de MIP werden geholpen door de toenemende (inter)nationale aandacht voor het thema patiëntveiligheid. Een terugkerend themahierbij was het belang van een intern incidentmeldingssysteem en eenopvallende toename van het aantal meldingen bij die organisaties die hiergericht aandacht aan besteedden. Dit voedde het gevoel dat er in het UMCUtrecht sprake was van een onderrapportage. Deze ontwikkelingen drongende eerste jaren echter vooral door tot de bestuurslagen en waarschijnlijkminder tot de werkvloer. Op landelijke bijeenkomsten met betrekking totpatiëntveiligheid waren steeds weinig zorgprofessionals in vergelijking methet aantal kwaliteitsfunctionarissen en beleidsmedewerkers. Vanuit de Raadvan Bestuur, de MIP en het project patiëntveiligheid is de onderrapportagebinnen het UMC Utrecht op verschillende manieren ter discussie gebrachten benoemd als probleem voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheidvan de zorg. Hiermee werden de externe ontwikkelingen ingezet als appelaan de interne motivatie van zorgprofessionals om de patiëntenzorg zo veiligmogelijk te laten zijn.188Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)
- Page 137 and 138: 5657InhoudEen risico van bovenstaan
- Page 139 and 140: Zowel inhoudelijke, hiërarchische
- Page 141 and 142: met de belemmeringen die het aanstu
- Page 143 and 144: 19 | Bruijn H de. Managers en profe
- Page 146 and 147: 6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
- Page 148 and 149: De werkwijze van de MIP verschilt t
- Page 150 and 151: ander zegt: “maar dat wás helema
- Page 152 and 153: echter niet haalbaar. Wanneer een m
- Page 154 and 155: alle parkeerplaatsen voor medewerke
- Page 156 and 157: aan de MIP de melder ontslaat van v
- Page 158 and 159: ingevoerd waardoor een ander niet e
- Page 160 and 161: woorden. De leidinggevenden hebben
- Page 162 and 163: eerste melder de correspondentie va
- Page 164 and 165: domeinnamen met het woord “patië
- Page 166 and 167: had ongeveer 60 afdelingen en het z
- Page 168 and 169: veilig meldsysteem geen afbreuk doe
- Page 170 and 171: het functioneren van de MIP en daar
- Page 172 and 173: meldingen door artsen toenam. Een a
- Page 174 and 175: Vragenlijst zette aan tot denkenVoo
- Page 176 and 177: Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
- Page 178 and 179: Begrippenkader kerncommissie:Veilig
- Page 180 and 181: het bestraffen van de betrokken med
- Page 182 and 183: Tabel 3: Gebruikte strategieën om
- Page 184 and 185: Belemmerende factorenAls voorbeeldf
- Page 186 and 187: van de MIP commissie aan het woord
- Page 190 and 191: Gevoel van urgentie op niveau melde
- Page 192 and 193: edelijk termijn tot een uitkomst te
- Page 194 and 195: Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
- Page 196: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 199 and 200: 1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
- Page 201 and 202: kunnen leiden tot schade. Ook kunne
- Page 203 and 204: eigen handelen en heeft dit niet in
- Page 205 and 206: patiënt gaf zelf niet aan dat dit
- Page 207 and 208: groep om bacteriële infecties te v
- Page 209 and 210: 3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
- Page 211 and 212: medisch specialist, 7 verpleegkundi
- Page 213 and 214: dat ze de centrale ondersteuning er
- Page 215 and 216: 2 Informatie ordenenDe onderzoeker
- Page 217 and 218: Het omgaan met de aanbevelingenHet
- Page 219 and 220: Bestuur kon professionals niet dwin
- Page 221 and 222: In april 2007 kwam de eerste editie
- Page 223 and 224: esloot dat zij zouden adviseren om
- Page 225 and 226: vonden. De meeste medewerkers gaven
- Page 227 and 228: Structuur rapportage gaf ruimte voo
- Page 229 and 230: De aandacht voor incidentanalyse is
- Page 231 and 232: Belemmerende factorenDe methode wor
- Page 233 and 234: Elk deeltraject kende een eigen pro
- Page 235 and 236: Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
- Page 237 and 238: Deelname was veiligBescherming van
intern meldingssysteem had om veilige <strong>zorg</strong> te kunnen leveren. Dit droeg bijaan het gevoel binnen <strong>de</strong> organisatie dat <strong>de</strong> MIP een belangrijk on<strong>de</strong>rwerpwas waar men mee aan <strong>de</strong> slag moest. Vanaf 2007 is dit ver<strong>de</strong>r vormgegevendoor <strong>de</strong> MIP toe te voegen aan <strong>de</strong> kwartaalrapportage waardoor inci<strong>de</strong>ntmeldingengekoppeld wer<strong>de</strong>n aan an<strong>de</strong>re kritieke bedrijfsprocessen. Een laagaantal meldingen binnen een divisie werd gezien als <strong>zorg</strong>wekkend. Zorgprofessionalshebben het over het algemeen druk waardoor zij niet gemakkelijktijd vrij kunnen maken om nevenactiviteiten, zoals <strong>de</strong>elname aan eencommissie, te ontplooien. Een gevoel <strong>van</strong> urgentie kan hen stimuleren om<strong>de</strong>elname aan een <strong>de</strong>rgelijke activiteit hoger te prioriteren.We<strong>de</strong>rzijdse afhankelijkheidVoor elk <strong>de</strong>eltraject gold dat <strong>de</strong> <strong>de</strong>elnemers wisten dat er geen eenduidigeoplossing was en dat zij elkaar nodig had<strong>de</strong>n om tot een a<strong>de</strong>quate en acceptabeleoplossing te komen. Dit gevoel <strong>van</strong> we<strong>de</strong>rzijdse afhankelijkheidverstekte <strong>de</strong> commitment <strong>van</strong> <strong>de</strong>elnemers aan een <strong>de</strong>eltraject. Eenmaalbegonnen was het hierdoor moeilijker om uit het proces te stappen, omdatdat <strong>de</strong> relatie zou kunnen beschadigen met iemand waar<strong>van</strong> men afhankelijkis. Samen met het besef dat <strong>de</strong> problemen rondom onveiligheid reëelwaren, droeg dit bij aan een natuurlijke druk om samen tot een oplossing tekomen.Externe ontwikkelingen versterkte gevoel <strong>van</strong> urgentieDe Raad <strong>van</strong> Bestuur en <strong>de</strong> MIP wer<strong>de</strong>n geholpen door <strong>de</strong> toenemen<strong>de</strong> (inter)nationale aandacht voor het thema patiëntveiligheid. Een terugkerend themahierbij was het belang <strong>van</strong> een intern inci<strong>de</strong>ntmeldingssysteem en eenopvallen<strong>de</strong> toename <strong>van</strong> het aantal meldingen bij die organisaties die hiergericht aandacht aan besteed<strong>de</strong>n. Dit voed<strong>de</strong> het gevoel dat er in het UMCUtrecht sprake was <strong>van</strong> een on<strong>de</strong>rrapportage. Deze ontwikkelingen drongen<strong>de</strong> eerste jaren echter vooral door tot <strong>de</strong> bestuurslagen en waarschijnlijkmin<strong>de</strong>r tot <strong>de</strong> werkvloer. Op lan<strong>de</strong>lijke bijeenkomsten met betrekking totpatiëntveiligheid waren steeds weinig <strong>zorg</strong>professionals in vergelijking methet aantal kwaliteitsfunctionarissen en beleidsme<strong>de</strong>werkers. Vanuit <strong>de</strong> Raad<strong>van</strong> Bestuur, <strong>de</strong> MIP en het project patiëntveiligheid is <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rrapportagebinnen het UMC Utrecht op verschillen<strong>de</strong> manieren ter discussie gebrachten benoemd als probleem voor het verbeteren <strong>van</strong> <strong>de</strong> kwaliteit en veiligheid<strong>van</strong> <strong>de</strong> <strong>zorg</strong>. Hiermee wer<strong>de</strong>n <strong>de</strong> externe ontwikkelingen ingezet als appelaan <strong>de</strong> interne motivatie <strong>van</strong> <strong>zorg</strong>professionals om <strong>de</strong> patiënten<strong>zorg</strong> zo veiligmogelijk te laten zijn.188Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Inci<strong>de</strong>nten Patiënten<strong>zorg</strong> (MIP)