Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Belemmerende factorenAls voorbeeldfiguur nooit meldt zullenanderen dat ook niet doenMelding is kritiek op leidingMeldingen geven gedoeGeen eenduidige werkwijze MIP bijselectie incidenten ter analyseToename meldingen frustreert werkwijzeMIPHoe hiermee is omgegaanGeen direct beleidGecommuniceerd dat veel meldingen juist positief isen weinig meldingen verdacht is voor inadequateleiding; MIP meldingen in kwartaalrapportagewaardoor melden belangrijk bedrijfsproces werdMIP is ondersteund vanuit staf Raad van Bestuur;MIP is zoveel mogelijk tegemoet gekomen aan debehoefte aan ruimte rondom reageren; leidinggevendenwaren niet verplicht MIP aanbevelingen over tenemen; MT werd niet gecontroleerd hoe ze omgingmet maandrapportageRisico Score is ingevoerdMIP voerde voorselectie inVeranderingen vonden plaats in deeltrajectenDe veranderingen met betrekking tot de MIP werden vastgesteld en uitgevoerdin vier deeltrajecten die deels overlappend plaatsvonden:• Besluitvorming binnen de Kerncommissie Patiëntveiligheid om de MIPwerkwijze aan te passen• Keuze van de wijze waarop de werkwijze van de MIP zou veranderen• Het uitvoeren van de aangepaste werkwijze• De omgang met de aanbevelingen die uit de MIP voortkwamenElk deeltraject kende een eigen proces met een eigen groep mensen. Hierdoorontstonden meerdere groepen medewerkers die aan het overkoepelendproces bijdroegen en gecommitteerd raakten. De kritieke massa om dewijzigingen acceptabel en vertrouwenwekkend te maken nam zo bij elkdeeltraject toe.De wijze waarop er binnen de verschillende deeltrajecten is omgegaan metde belemmerende factoren kent een aantal overeenkomsten die mogelijk eenPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 183