Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Tabel 3: Gebruikte strategieën om met belemmerende factoren om te gaanBelemmerende factorenIdeale werkwijze MIP onbekendMIP is afhankelijk van vrijwilligerapportage en meeste incidenten wordenniet gemeldAfwijkingen in procesgang worden nietwaargenomenIncidentmelden leeft niet bij artsenHoe hiermee is omgegaanRaad van Bestuur heeft geen inhoudelijke oplossingaangedragen, wel proces in gang gezet om tot eenbetere werkwijze te komen; de deelprocessen haddeneen zware bemensing zodat er voldoende inhoudelijkekennis was en het aantrekkelijk was om deel tenemenMeer aandacht voor belang van goed functionerendeMIP voor veilige zorg; onderrapportage ten opzichtevan verwachte aantal meldingen werd geproblematiseerd;kweken besef dat ongewenste uitkomsten alsincident gemeld kunnen worden; Werkwijze MIPtransparant gemaakt, ondermeer door film over MIPtoe te voegen aan introductieprogramma voor nieuwemedewerkersMeer aandacht voor MIP; kweken besef dat ongewensteuitkomsten als incident kunnen wordengezien; druk vanuit Raad van Bestuur dat incidentmeldenbelangrijk isMeer aandacht voor belang van goed functionerendeMIP voor veilige zorg; netwerk van medischeprofessionals die aan MIP meewerkten versterkt, bvlid stafconvent aan Dagelijks Bestuur MIP toegevoegdOnbedoelde uitkomst wordt alsonvermijdbaar gezienOpgelost probleem is geen probleemHet is onmogelijk om alle incidenten temeldenOnduidelijk wat gemeld moet wordenVerschuiven focus bij incidenten van (onveranderbare)menselijke oorzaak naar (veranderbare)systeem oorzaken; Verspreiden kennis over systeemdenken,ondermeer door didactische rol MIPformulierVerspreiden kennis over systeemdenken, oa datoorzaken incidenten soms dieper liggenKeuze overgelaten aan professional, met suggestie“bij twijfel melden”Keuze overgelaten aan professional, met suggestie“bij twijfel melden”Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 181
Belemmerende factorenOok van bijna-incidenten zou geleerdkunnen wordenMIP wordt ingezet voor organisatorischeirritatiesMIP wordt ingezet bij een conflictMelding doen ontslaat de melder vanverdere actiesMelden is zinloos en omslachtigMelden is bedreigendAngst voor juridische gevolgenMelden is pijnlijkVerschil tussen “incident” en “complicatie”is niet helderHoe hiermee is omgegaanGeen specifieke aandacht aan besteed, eerst focus opincidentenGeen specifieke aandacht aan besteed, medewerkersmaximale vrijheid gegeven om alles te meldenMIP melding mocht nooit tot personele consequentiesleiden; MIP signaleerde conflict maar lietoplossing over aan hiërarchische lijnMIP hield (afdeling van) melder betrokken; MIPbeoordeelde per melding of het probleem “over deschutting werd gegooid”Terugkoppeling aan melder vanuit MIP werdverbeterd; invoering SIRE als methode voor systematischeincident analyse; meldprocedure eenvoudigergemaakt; formulier herontworpen zodat alleenrelevante vragen werden getoondBekendheid commissie en werkwijze verbeterd;herhaaldelijke communicatie dat fouten maken mag;melding werd alleen gebruikt voor kwaliteitsverbeteringen,niet voor beoordeling individueel functioneren;in maandrapportage aan divisie waren meldingengeanonimiseerd; MIP rapporten waren geanonimiseerd;centrale positionering MIP maakt dat meldingniet bij direct leidinggevende kwam; MIP bemenstdoor “peers”; toon MIP correspondentie aangepast;toename acceptatie systeemdenken door leden MIPwaardoor minder nadruk op verwijtbaarheid individuRisico kon niet worden weggenomen, wel mensenlaten ervaren dat melden veilig is; landelijke lobbyvoor wetgeving veiligheid melderGeen direct beleid, wel laten zien dat veel medewerkersmelden waardoor melder zich minder uitzonderlijkvoelt; empatische grondhouding MIP leden;koppeling MIP formulier aan website Bedrijfs OpvangTeamOnduidelijkheid getolereerd; MIP beoordeelde permelding of er sprake was van incident of complicatie182Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)
- Page 131 and 132: nals. Er is binnen deze samenwerkin
- Page 133 and 134: aansturingsvormen maken het de orga
- Page 135 and 136: Tabel 3: Het toepassen van sturings
- Page 137 and 138: 5657InhoudEen risico van bovenstaan
- Page 139 and 140: Zowel inhoudelijke, hiërarchische
- Page 141 and 142: met de belemmeringen die het aanstu
- Page 143 and 144: 19 | Bruijn H de. Managers en profe
- Page 146 and 147: 6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
- Page 148 and 149: De werkwijze van de MIP verschilt t
- Page 150 and 151: ander zegt: “maar dat wás helema
- Page 152 and 153: echter niet haalbaar. Wanneer een m
- Page 154 and 155: alle parkeerplaatsen voor medewerke
- Page 156 and 157: aan de MIP de melder ontslaat van v
- Page 158 and 159: ingevoerd waardoor een ander niet e
- Page 160 and 161: woorden. De leidinggevenden hebben
- Page 162 and 163: eerste melder de correspondentie va
- Page 164 and 165: domeinnamen met het woord “patië
- Page 166 and 167: had ongeveer 60 afdelingen en het z
- Page 168 and 169: veilig meldsysteem geen afbreuk doe
- Page 170 and 171: het functioneren van de MIP en daar
- Page 172 and 173: meldingen door artsen toenam. Een a
- Page 174 and 175: Vragenlijst zette aan tot denkenVoo
- Page 176 and 177: Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
- Page 178 and 179: Begrippenkader kerncommissie:Veilig
- Page 180 and 181: het bestraffen van de betrokken med
- Page 184 and 185: Belemmerende factorenAls voorbeeldf
- Page 186 and 187: van de MIP commissie aan het woord
- Page 188 and 189: leiding vrijheidsgraden waardoor de
- Page 190 and 191: Gevoel van urgentie op niveau melde
- Page 192 and 193: edelijk termijn tot een uitkomst te
- Page 194 and 195: Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
- Page 196: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 199 and 200: 1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
- Page 201 and 202: kunnen leiden tot schade. Ook kunne
- Page 203 and 204: eigen handelen en heeft dit niet in
- Page 205 and 206: patiënt gaf zelf niet aan dat dit
- Page 207 and 208: groep om bacteriële infecties te v
- Page 209 and 210: 3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
- Page 211 and 212: medisch specialist, 7 verpleegkundi
- Page 213 and 214: dat ze de centrale ondersteuning er
- Page 215 and 216: 2 Informatie ordenenDe onderzoeker
- Page 217 and 218: Het omgaan met de aanbevelingenHet
- Page 219 and 220: Bestuur kon professionals niet dwin
- Page 221 and 222: In april 2007 kwam de eerste editie
- Page 223 and 224: esloot dat zij zouden adviseren om
- Page 225 and 226: vonden. De meeste medewerkers gaven
- Page 227 and 228: Structuur rapportage gaf ruimte voo
- Page 229 and 230: De aandacht voor incidentanalyse is
- Page 231 and 232: Belemmerende factorenDe methode wor
Belemmeren<strong>de</strong> factorenOok <strong>van</strong> bijna-inci<strong>de</strong>nten zou geleerdkunnen wor<strong>de</strong>nMIP wordt ingezet voor organisatorischeirritatiesMIP wordt ingezet bij een conflictMelding doen ontslaat <strong>de</strong> mel<strong>de</strong>r <strong>van</strong>ver<strong>de</strong>re actiesMel<strong>de</strong>n is zinloos en omslachtigMel<strong>de</strong>n is bedreigendAngst voor juridische gevolgenMel<strong>de</strong>n is pijnlijkVerschil tussen “inci<strong>de</strong>nt” en “complicatie”is niet hel<strong>de</strong>rHoe hiermee is omgegaanGeen specifieke aandacht aan besteed, eerst focus opinci<strong>de</strong>ntenGeen specifieke aandacht aan besteed, me<strong>de</strong>werkersmaximale vrijheid gegeven om alles te mel<strong>de</strong>nMIP melding mocht nooit tot personele consequentieslei<strong>de</strong>n; MIP signaleer<strong>de</strong> conflict maar lietoplossing over aan hiërarchische lijnMIP hield (af<strong>de</strong>ling <strong>van</strong>) mel<strong>de</strong>r betrokken; MIPbeoor<strong>de</strong>el<strong>de</strong> per melding of het probleem “over <strong>de</strong>schutting werd gegooid”Terugkoppeling aan mel<strong>de</strong>r <strong>van</strong>uit MIP werdverbeterd; invoering SIRE als metho<strong>de</strong> voor systematischeinci<strong>de</strong>nt analyse; meldprocedure eenvoudigergemaakt; formulier herontworpen zodat alleenrele<strong>van</strong>te vragen wer<strong>de</strong>n getoondBekendheid commissie en werkwijze verbeterd;herhaal<strong>de</strong>lijke communicatie dat fouten maken mag;melding werd alleen gebruikt voor kwaliteitsverbeteringen,niet voor beoor<strong>de</strong>ling individueel functioneren;in maandrapportage aan divisie waren meldingengeanonimiseerd; MIP rapporten waren geanonimiseerd;centrale positionering MIP maakt dat meldingniet bij direct leidinggeven<strong>de</strong> kwam; MIP bemenstdoor “peers”; toon MIP correspon<strong>de</strong>ntie aangepast;toename acceptatie systeem<strong>de</strong>nken door le<strong>de</strong>n MIPwaardoor min<strong>de</strong>r nadruk op verwijtbaarheid individuRisico kon niet wor<strong>de</strong>n weggenomen, wel mensenlaten ervaren dat mel<strong>de</strong>n veilig is; lan<strong>de</strong>lijke lobbyvoor wetgeving veiligheid mel<strong>de</strong>rGeen direct beleid, wel laten zien dat veel me<strong>de</strong>werkersmel<strong>de</strong>n waardoor mel<strong>de</strong>r zich min<strong>de</strong>r uitzon<strong>de</strong>rlijkvoelt; empatische grondhouding MIP le<strong>de</strong>n;koppeling MIP formulier aan website Bedrijfs Op<strong>van</strong>gTeamOndui<strong>de</strong>lijkheid getolereerd; MIP beoor<strong>de</strong>el<strong>de</strong> permelding of er sprake was <strong>van</strong> inci<strong>de</strong>nt of complicatie182Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Inci<strong>de</strong>nten Patiënten<strong>zorg</strong> (MIP)
Change language