Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Tabel 3: Gebruikte strategieën om met belemmerende factoren om te gaanBelemmerende factorenIdeale werkwijze MIP onbekendMIP is afhankelijk van vrijwilligerapportage en meeste incidenten wordenniet gemeldAfwijkingen in procesgang worden nietwaargenomenIncidentmelden leeft niet bij artsenHoe hiermee is omgegaanRaad van Bestuur heeft geen inhoudelijke oplossingaangedragen, wel proces in gang gezet om tot eenbetere werkwijze te komen; de deelprocessen haddeneen zware bemensing zodat er voldoende inhoudelijkekennis was en het aantrekkelijk was om deel tenemenMeer aandacht voor belang van goed functionerendeMIP voor veilige zorg; onderrapportage ten opzichtevan verwachte aantal meldingen werd geproblematiseerd;kweken besef dat ongewenste uitkomsten alsincident gemeld kunnen worden; Werkwijze MIPtransparant gemaakt, ondermeer door film over MIPtoe te voegen aan introductieprogramma voor nieuwemedewerkersMeer aandacht voor MIP; kweken besef dat ongewensteuitkomsten als incident kunnen wordengezien; druk vanuit Raad van Bestuur dat incidentmeldenbelangrijk isMeer aandacht voor belang van goed functionerendeMIP voor veilige zorg; netwerk van medischeprofessionals die aan MIP meewerkten versterkt, bvlid stafconvent aan Dagelijks Bestuur MIP toegevoegdOnbedoelde uitkomst wordt alsonvermijdbaar gezienOpgelost probleem is geen probleemHet is onmogelijk om alle incidenten temeldenOnduidelijk wat gemeld moet wordenVerschuiven focus bij incidenten van (onveranderbare)menselijke oorzaak naar (veranderbare)systeem oorzaken; Verspreiden kennis over systeemdenken,ondermeer door didactische rol MIPformulierVerspreiden kennis over systeemdenken, oa datoorzaken incidenten soms dieper liggenKeuze overgelaten aan professional, met suggestie“bij twijfel melden”Keuze overgelaten aan professional, met suggestie“bij twijfel melden”Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 181