Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

inhoudelijke discussie tussen het verschil tussen “complicatie” en “incident”hier geen negatieve invloed op lijkt te hebben gehad.Het gegeven dat de MIP meldingen een plek hadden gekregen in de kwartaalrapportagegaf aan dat dit deel uit was gaan maken van de bestuurlijkebeoordelingscyclus.Deze verschillende vormen van doorwerking kunnen als volgt wordensamengevat:• de zichtbaarheid is toegenomen (er wordt méér gemeld);• er zijn manieren gevonden om met de ambiguïteit om te gaan (het isduidelijker wát er gemeld kan worden, stilvallen discussie “incident” vs“complicatie”);• de variëteit is minder verstorend geworden (categorisering meldingen o.a.met behulp van risicoscore);• incidenten worden minder gezien als uitsluitend behorend binnen heteigen professionele domein.5 BESCHOUWING OP DE INTERVENTIEIn de voorgaande paragrafen zijn diverse factoren benoemd die belemmerendwaren voor het adequaat functioneren van de MeldingscommissieIncidenten Patiëntenzorg (MIP) en is beschreven hoe hiermee is omgegaan.Er bestond vooraf geen algemeen erkend antwoord op de vraag wat hetmeest effectieve ontwerp was voor een incident meldingssysteem. Er was indiverse zorginstellingen en andere sectoren ervaring opgedaan met incidentmeldingendoor medewerkers maar er was geen gouden standaard ontwikkelddie toepasbaar zou zijn binnen het UMC Utrecht. Bovendien was erverschil in mening over de meest fundamentele kenmerken van een meldingssysteem.Waar de één veiligheid voor de melder als noodzakelijk zagom medewerkers te stimuleren om vrijwillig incidenten te melden, zag deander het als een kwalijke bescherming van disfunctionerende medewerkers.De meeste belemmerende factoren hadden echter betrekking op demedewerkers, de perceptie van de medewerkers en de interactie tussenmedewerkers en de MIP. De veranderingen die ingevoerd zijn om de MIPbeter te laten functioneren waren vooral gericht op de werkwijze en hetimago van de MIP. In onderstaande tabel zijn de belemmerende factoren opeen rij gezet en is samengevat hoe er met elke factor is omgegaan (zie tabel3).180Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)