Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

het bestraffen van de betrokken medewerker maar op het herontwerpen vanfactoren die het de medewerker mogelijk maakte om bij het incident betrokkente raken. Dit gedachtegoed werd vanaf 2004 toenemend geaccepteerdbinnen de MIP. Dit uitte zich bijvoorbeeld in een afname van het aantalkeren dat er in de commissie werd verzucht dat mensen beter moestenopletten, of nauwkeuriger moesten lezen. Deze verandering van perspectiefleidde tot meer inhoudelijke discussies binnen de MIP, een verschuiving vanschuld-denken naar systeemdenken en daarmee naar andere type aanbevelingen.Aantal meldingen van fatale incidenten nam niet toeOpvallend was dat de forse stijging van het aantal meldingen niet gepaardging met een stijging van het aantal gemelde calamiteiten. Als de uitkomstenvan het NIVEL/EMGO onderzoek naar vermijdbare schade in Nederlandseziekenhuizen ook voor het UMC Utrecht zouden gelden (zie hoofdstuk3) dan zouden er jaarlijks in het UMC Utrecht ongeveer 40 patiëntenoverlijden ten gevolge van vermijdbare fouten. Dit was niet terug te vindenin de MIP meldingen. Het aantal gemelde fatale incidenten bleef aanzienlijklager dan 40. Het was niet te achterhalen wat hier de oorzaak van was.SamenvattendHet is moeilijk om een direct causaal verband te leggen tussen de nieuweMIP werkwijze en de hierboven beschreven resultaten omdat er zoveelintermediërende factoren zijn die invloed kunnen hebben gehad op deresultaten. Het is echter onmiskenbaar dat er in aansluiting op veranderingenbij de MIP, veranderingen in de benadering van patiëntveiligheid plaatsvonden.De opvallendste is dat het aantal MIP meldingen jarenlang stabielrond de 700 schommelde en dat dit aantal vanaf 2004 fors is gestegen. Eenstijging die ten tijde van dit schrijven (2010) nog steeds doorzet.De nieuwe MIP werkwijze heeft op verschillende manieren doorgewerkt inde organisatie. Er is een duidelijke toename in de bereidheid van medewerkersom incidenten te melden met als gevolg een beter zicht op de aard enhet aantal incident in de patiëntenzorg. De stijging kan ook gezien wordenals een toename in het bewustzijn van medewerkers dat bepaalde gebeurtenissendie zij hiervoor wellicht niet als zodanig zagen, wel degelijk alsincident kunnen worden getypeerd. Opmerkelijk is dat het vermijden van dePatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 179