- Page 2: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 5 and 6: Dit proefschrift is goedgekeurd doo
- Page 7 and 8: InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
- Page 10 and 11: 1Hoofdstuk 1Inleiding
- Page 12 and 13: 3 Aandacht verschuift richting vera
- Page 14 and 15: in een zorgproces dat juist als doe
- Page 16 and 17: In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
- Page 20 and 21: 2Hoofdstuk 2Methodologie
- Page 22 and 23: Dataverzameling en -analyseEr is ve
- Page 24 and 25: organisatie te worden waarin het no
- Page 26 and 27: hedendaagse reeks gebeurtenissen wa
- Page 28 and 29: Omdat de onderzoeker geen leidingge
- Page 30 and 31: - toelichting op de werkwijze van d
- Page 32: Noten bij hoofdstuk 21 | Blijham GH
- Page 35 and 36: 1 Patiëntveiligheid - internationa
- Page 37 and 38: 1415161718aan een wetswijziging waa
- Page 39 and 40: opening van de brandstoftank van ee
- Page 41 and 42: De rol van het individu - “gedrag
- Page 43 and 44: dat de maatschappij maar beter kan
- Page 45 and 46: SamenvattendDe theoretische kennisd
- Page 47 and 48: 35De rol van “Veilig Melden” bi
- Page 49 and 50: 365,7% van de opgenomen patiënten
- Page 51 and 52: 39, 40lopen op vermijdbare schade (
- Page 53 and 54: Interventies in gang gezet vóór n
- Page 55 and 56: Noten bij hoofdstuk 31 | Kohn LT, C
- Page 57 and 58: 36 | EMGO instituut/NIVEL. Onbedoel
- Page 60 and 61: 4Hoofdstuk 4Waarom leiding gevenaan
- Page 62 and 63: afwijkend zijn waardoor er tijdens
- Page 64 and 65: Als arts in opleiding tot specialis
- Page 66 and 67: dosering wel juist was en de sugges
- Page 68 and 69:
Het systeem kan incidenten in de ha
- Page 70 and 71:
medisch specialist eenmaal per 12,5
- Page 72 and 73:
incidentmeldingen van de medewerker
- Page 74 and 75:
en dat de patiënt overleden is ten
- Page 76 and 77:
verrichten. Semmelweiss voerde in d
- Page 78 and 79:
kosten met zich meebrengen. Na de b
- Page 80 and 81:
maken, want dat is vaak niet goed m
- Page 82 and 83:
ten kunnen komen waarmee zij kunnen
- Page 84 and 85:
Daarnaast zijn er nog de organisato
- Page 86 and 87:
incidenten: als ik het jou nu niet
- Page 88 and 89:
ende jaren opgeleid zijn met het be
- Page 90 and 91:
er enorme drempels zijn om de probl
- Page 92 and 93:
het bestuur wordt een directieve aa
- Page 94 and 95:
estaat uit eenduidige instructies v
- Page 97 and 98:
en tegelijkertijd wordt de druk opg
- Page 99 and 100:
Noten bij hoofdstuk 41 | Kohn LT, C
- Page 101 and 102:
38 | Blendon RJ, DesRoches CM, Brod
- Page 104 and 105:
5Hoofdstuk 5Leiding geven inprofess
- Page 106 and 107:
namiek maken dat aansturing een onb
- Page 108 and 109:
2 LEIDING GEVEN AAN PROFESSIONALSIn
- Page 110 and 111:
wordt, wordt kennisoverdracht tusse
- Page 112 and 113:
… maakt aansturing noodzakelijkZo
- Page 114 and 115:
kan zijn is het non-interventie pri
- Page 116 and 117:
de zorgverleners zullen de zorgverl
- Page 118 and 119:
het minimaal aantal verrichtingen d
- Page 120 and 121:
de gedachteontwikkeling van de arts
- Page 122 and 123:
terwijl een chronisch zieke patiën
- Page 124 and 125:
4 OMGAAN MET DE ONGESTRUCTUREERDE P
- Page 126 and 127:
Standaardisatie kan onmiskenbaar vo
- Page 128 and 129:
daarmee de toetssteen voor het hand
- Page 130 and 131:
professionals: “De verantwoordeli
- Page 132 and 133:
eigen afdeling besproken werden in
- Page 134 and 135:
etrokken zijn, waarbij de leidingge
- Page 136 and 137:
OpenheidHet procesontwerp moet tran
- Page 138 and 139:
hetzelfde als besluitvorming door c
- Page 140 and 141:
professionals juist onveiligheid ve
- Page 142 and 143:
Noten bij hoofdstuk 51 | Drucker P.
- Page 144:
39 | Inspectie voor de Gezondheidsz
- Page 147 and 148:
1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
- Page 149 and 150:
melden, is dit moeilijk af te dwing
- Page 151 and 152:
tijdens de overdracht of andere bes
- Page 153 and 154:
34Ook van bijna-incidenten zou gele
- Page 155 and 156:
gemeld worden? Is er sprake van een
- Page 157 and 158:
789, 10, 11, 121314kelijkheid en in
- Page 159 and 160:
incident? Of zijn de deurbewegingen
- Page 161 and 162:
den, omdat de MIP een anonieme meld
- Page 163 and 164:
lingen) en werd altijd voorgelegd a
- Page 165 and 166:
Actief beleid voor toename aantal m
- Page 167 and 168:
incidenten (vallen, medicatie, over
- Page 169 and 170:
21Hierbij waren twee luchtverkeersl
- Page 171 and 172:
Sturen op procesEr kon niet via dwa
- Page 173 and 174:
22algemeen ‘redelijk’ tot ‘du
- Page 175 and 176:
de meldingen op deze twee manieren
- Page 177 and 178:
programma voor nieuwe medewerkers.
- Page 179 and 180:
Medewerking werd met zachte hand af
- Page 181 and 182:
inhoudelijke discussie tussen het v
- Page 183 and 184:
Belemmerende factorenOok van bijna-
- Page 185 and 186:
verklaring geven voor de doorwerkin
- Page 187 and 188:
afwegingen te maken. Tevens ontston
- Page 189 and 190:
intern meldingssysteem had om veili
- Page 191 and 192:
van de MIP. Dat was belangrijk om h
- Page 193 and 194:
ereiken. De aanpassingen vonden in
- Page 195 and 196:
21 | Vesseur J, Wal G van der. Insp
- Page 198 and 199:
7Hoofdstuk 7Systematische IncidentR
- Page 200 and 201:
is een overkoepelende term voor inc
- Page 202 and 203:
De oorzaak meent men al te kennenHe
- Page 204 and 205:
Conclusies zijn vaak weerlegbaarDe
- Page 206 and 207:
nen met verbeteren? Waar haalt hij
- Page 208 and 209:
staan of bijvoorbeeld een eigen pol
- Page 210 and 211:
een pomp. Er was geen sprake van ro
- Page 212 and 213:
SIRE werd ingebed in de werkwijze v
- Page 214 and 215:
Selectie van incidenten om met SIRE
- Page 216 and 217:
ken. Vaak leidde dit ertoe dat de S
- Page 218 and 219:
jaar zou worden geëvalueerd. Dan z
- Page 220 and 221:
SIRE werd ook ingezet bij minder er
- Page 222 and 223:
impact van SIRE zou op drie maniere
- Page 224 and 225:
0,0%25,0%55,0%Helemaal mee eensMee
- Page 226 and 227:
Voorbeelden van geïmplementeerde a
- Page 228 and 229:
Kennis werd continu onderhoudenHet
- Page 230 and 231:
5 BESCHOUWING OP DE INTERVENTIEIn d
- Page 232 and 233:
Belemmerende factorenProfessionals
- Page 234 and 235:
De interventie was aansprekendDeelt
- Page 236 and 237:
maken. Tevens ontstond zo in de ove
- Page 238 and 239:
Lichte druk vanuit centraalElk deel
- Page 240 and 241:
hun voorgangers terzijde te schuive
- Page 242:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 245 and 246:
1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
- Page 247 and 248:
per definitie een incident voorgeda
- Page 249 and 250:
5678zorg. Een chirurg, bijvoorbeeld
- Page 251 and 252:
de Centrale Sterilisatieafdeling z
- Page 253 and 254:
ontstaan dat door het SAFER team vo
- Page 255 and 256:
op die manier kan het team met behu
- Page 257 and 258:
informatie over de Kerncommissie Pa
- Page 259 and 260:
- Stap 1: Keuze proces en afbakenin
- Page 261 and 262:
SAFER begeleider bracht kennis over
- Page 263 and 264:
dan toe ongebruikte manier om naar
- Page 265 and 266:
zorgprocessen binnen hun divisie ee
- Page 267 and 268:
een ongewenste uitkomst. De coördi
- Page 269 and 270:
zijn om SAFER’s uit te voeren. Va
- Page 271 and 272:
het de leden vrij om deel te nemen
- Page 273 and 274:
Inhoudelijke uitkomst SAFER was sub
- Page 275 and 276:
nagement) ten opzichte van elkaar h
- Page 277 and 278:
Belemmerende factorenCausale relati
- Page 279 and 280:
Deze deeltrajecten kennen een aanta
- Page 281 and 282:
Geen inhoudelijke keuze voorafDeeln
- Page 283 and 284:
Een gevolg hiervan was wel dat de b
- Page 285 and 286:
Ondersteuning vanuit centraalAlle l
- Page 287 and 288:
tisch om te gaan met onzekerheden z
- Page 289 and 290:
achteraf enthousiast over de method
- Page 292 and 293:
9Hoofdstuk 9de drie casus vergeleke
- Page 294 and 295:
- beperkte zichtbaarheid;- de omvan
- Page 296 and 297:
Elke casus bestond uit een aantal o
- Page 298 and 299:
In het empirisch deel van dit onder
- Page 300 and 301:
Veiligheid MIP SIRE SAFERVeiligheid
- Page 302 and 303:
Vaart MIP SIRE SAFERDe wijze waarop
- Page 304 and 305:
Inhoud MIP SIRE SAFERDe gevarieerdh
- Page 306 and 307:
MIP SIRE SAFERDe wijze waarop dekwa
- Page 308 and 309:
probleem raakte de kern van het pro
- Page 310 and 311:
OpenheidDe doelstelling van de Raad
- Page 312 and 313:
Inbreng van professionals organiser
- Page 314 and 315:
Het organiseren van openheid bleek
- Page 316 and 317:
- De deelnemende medewerkers werden
- Page 318 and 319:
voor de divisiemanagers om ze te im
- Page 320 and 321:
nals betrokken te krijgen en houden
- Page 322 and 323:
InhoudEen risico van teveel vaart w
- Page 324 and 325:
dige die de verkeerde medicatie hee
- Page 326 and 327:
In alle drie de casus was de interv
- Page 328 and 329:
gedaan werden om de patiëntveiligh
- Page 330 and 331:
Het organiseren en bewaken van een
- Page 332 and 333:
- de variëteit van de problematiek
- Page 334 and 335:
strategie risico remedieOpenheid On
- Page 336 and 337:
ongestructureerde problemen ervoor
- Page 338 and 339:
gezagsdrager) wel degelijk directie
- Page 340 and 341:
zou kunnen zijn. Een kritische leze
- Page 342 and 343:
• Vanuit het literatuuronderzoek
- Page 344:
Noten bij hoofdstuk 91 | Swanborn P
- Page 347 and 348:
Appendix AKwaliteitsbeleid en pati
- Page 349 and 350:
Utrecht met deze werkwijze. Dit was
- Page 351 and 352:
De commissie stelt daarom voor om n
- Page 353 and 354:
Bijwerking: schade die ontstaan is
- Page 355 and 356:
ook van groot belang om, naast het
- Page 357 and 358:
Haar taken zijn:1 Epidemiologisch:
- Page 359 and 360:
5 Literatuur- Schellekens W, Blijha
- Page 361 and 362:
Referenties in alfabetische volgord
- Page 363 and 364:
- Chapman P, Underwood G. Forgettin
- Page 365 and 366:
- Institute of Medicine. Crossing t
- Page 367 and 368:
- Perrow, C. Normal Accidents. New
- Page 369 and 370:
- VVAA. Arts en Auto. September 200
- Page 371 and 372:
SamenvattingDe aanleiding - patiën
- Page 373 and 374:
(bv een medicus maakt maar zeer zel
- Page 375 and 376:
manager enz.). Goede processturing
- Page 377 and 378:
De problematiek werd steeds minder
- Page 379 and 380:
De beschouwing - praktijk sloot aan
- Page 381 and 382:
summary in englishPatient safety -
- Page 383 and 384:
such as financial deficits, obtaini
- Page 385 and 386:
- These professionals have characte
- Page 387 and 388:
Safety issues became more visible a
- Page 389 and 390:
- Ratio: the outcome must be ration
- Page 391 and 392:
- Gedurende mijn promotietraject he
- Page 393 and 394:
Curriculum VitaeIan Leistikow is op
- Page 395 and 396:
- Leistikow IP, Vught AJ van, Blijh
- Page 398:
Patiëntveiligheid, de rol van de b