Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Medewerking werd met zachte hand afgedwongenHet kon niet voorkomen worden dat de MIP werk genereerde voor de leidinggevenden.De MIP realiseerde zich dit en probeerde zo veel mogelijk rekeningte houden met degenen aan wie zij nadere informatie vroeg. De MIPstreefde naar een goede verstandhouding met de medewerkers, divisieleidingen afdelingshoofden. Wanneer de MIP een schriftelijk vraag stelde naaraanleiding van een melding kreeg de geadresseerde 2 weken de tijd om teantwoorden. Indien er na 4 weken nog geen antwoord was werd een rappelbriefgestuurd. Wanneer hier ook geen antwoord op kwam werd opnieuween rappelbrief gestuurd, met een cc naar de leidinggevende van degene aanwie de brief gericht was. Als dit een afdelingshoofd was, was zijn leidinggevendede divisieleiding. Wanneer de aangeschrevene een lid van de divisieleidingwas zou er een cc naar de Raad van Bestuur gaan. Wanneer er dannog geen reactie zou komen zou er een brief naar de Raad van Bestuurworden gestuurd waarin gesteld werd dat de MIP geen medewerking kreeg.Zo ver is het echter nog nooit gekomen. Het DB van de MIP probeerde tevoorkomen dat de brieven zouden escaleren, door bijtijds telefonisch, of inde wandelgangen, contact op te nemen met de betreffende medewerker.Wanneer een divisiemanager een of meerdere vragen structureel nietbeantwoordde, organiseerde het DB een gesprek tussen twee leden van hetDB en deze divisiemanager, om na te gaan waarom deze niet reageerde. Opdeze wijze werden conflicten vermeden zonder dat de MIP in haar werkzaamhedentekort schoot. Deze werkwijze was niet nieuw, maar bestond alvoor 2004. Wel besteedde de MIP vanaf 2004 meer aandacht om dezeprocesgang nauwkeurig te doorlopen.In de periode van veranderingen is ook door de MIP kritisch gekeken naar detoon van de brieven die zij stuurde. Veel standaardbrieven zijn aangepastomdat de toon te kil of juridisch van aard was. Hierdoor kwamen de brievenvan de MIP minder bedreigend over.25Focus verschoof van schuldvraag naar systeemdenkenEén van de vernieuwende aspecten van “patiëntveiligheid” was de nadruk opsysteemfalen boven individuele verwijtbaarheid. In de, toen nog schaarse,literatuur over patiëntveiligheid was veel aandacht voor het idee dat mensenaltijd fouten zullen blijven maken en dat de organisatie zo moet wordeningericht dat de kans op fouten zo klein mogelijk wordt en de gevolgen vanfouten zoveel mogelijk worden opgevangen. Uitgaand van gemotiveerde enbekwame medewerkers, moet de nadruk bij een incident dus niet liggen op178Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)