Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Vragenlijst zette aan tot denkenVoorafgaand aan de invoering van het elektronisch formulier is de inhoudvan het formulier volledig herschreven. Er is een serie gesloten vrageningevoerd die de melder helpen om verschillende systeemfactoren die bij hetincident betrokken konden zijn te benoemen. Hierdoor werd de meldergeprikkeld om na te denken over wat de oorzaken van het incident kondenzijn. Ook werd er gevraagd welke factoren het incident juist hadden beperkt,om aandacht te geven aan de positieve kant van het incident en te lerenwelke herstelfactoren een rol speelden. Het kan verwacht worden dat dezenieuwe indeling van het MIP formulier heeft bijgedragen aan een verbredingvan kennis onder medewerkers over mogelijke oorzaken van incidenten.Hierdoor ontstaat inzicht dat de oorzaken structurele maatregelen behoevendie vaak buiten het bereik van de betrokken medewerker liggen. Dit stimuleertom het incident te melden aan de MIP omdat de MIP beter in staat is omafdelings- of divisieoverstijgende veranderingen in gang te zetten.Mogelijke impact incident op zorgverlener werd benoemdNadat een melding was afgerond, kwam er automatisch een pop-up in beeldwaarin gewezen werd op de mogelijkheid van ondersteuning door hetBedrijfs Opvang Team (BOT) als het incident de melder had aangegrepen,met een link naar hun interne website. Hiermee werd geëxpliciteerd dat hetnormaal was dat sommige incidenten grote impact konden hebben opmedewerkers. Omdat het niet tot de taken van de MIP behoorde om meldershierin op te vangen, werd zo de weg gewezen naar het BOT.Ondanks de stijging van het aantal, nam het overzicht over demeldingen toeMIP voerde een Risicoscore inEen zogenaamde “Risicoscore” werd ingevoerd als hulpmiddel om demeldingen enigszins te categoriseren. De Risicoscore (RS) werd bepaald aande hand van de ernst van het gevolg en de frequentie van soortgelijkeincidenten. Met behulp van een 4x4 tabel werd aan de hand van deze tweeparameters een score toegekend van 1 (minder ernstig) tot 3 (ernstig). Demelder moest bij het invullen van het formulier kiezen tussen de driehoofdcategorieën (vallen, medicatie behandeling/verzorging/overig). Ookwerd de melder gevraagd om de ernst van het gevolg en de frequentie vansoortgelijke incidenten in te schatten. Op basis hiervan berekende de MIPapplicatie automatisch de RS. Op deze manier werd de taak van categorisering,die daarvoor bij de MIP commissie lag, uitbesteed aan de melders. DoorPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 173
de meldingen op deze twee manieren te categoriseren ontstond een beteroverzicht over de aard van de gemelde incidenten.Toename eenduidigheid in MIP werkwijzeDe enorme stijging van het aantal meldingen dwong de MIP zelf ook tot eenandere werkwijze. Het was niet meer mogelijk om alle meldingen tijdens devergadering te bespreken. Er werd voorafgaand aan de vergadering door 2leden een selectie gemaakt van welke meldingen tijdens de vergaderingbesproken moesten worden. De ambtelijk secretaris controleerde of demelder het (juiste) gevolg en de (juiste) frequentie had ingevuld en paste ditzonodig aan. Op deze wijze werden alle meldingen van een risicoscorevoorzien. De risicoscore hielp de MIP ook bij de besluitvorming wie erverantwoordelijk was voor de beslissing om wel of niet iets te doen naaraanleiding van de melding. Bij een score van 3 besloot de MIP of er naderonderzoek moest worden gedaan, bij 2 en 1 werd dit overgelaten aan dedivisie respectievelijk de afdeling. Hier werd naar eigen inzicht van afgeweken.Een valincident (hoge frequentie) met enkele hechtingen tot gevolg(matige gevolg) krijgt een risicoscore van 3, maar werd in de regel niet naderdoor de MIP onderzocht. Een laag frequent incident met kleine of geengevolgen (risicoscore 1) dat potentieel zeer ernstig had kunnen zijn werdveelal wel door de MIP nader onderzocht. De risicoscore diende als eenrichtsnoer, niet als absoluut criterium.MIP in kwartaalrapportageVanaf april 2007 werd het aantal meldingen per divisie, gecategoriseerdnaar risicoscore, toegevoegd aan de kwartaalrapportage. Deze rapportagewerd door de Raad van Bestuur gebruikt als overzicht op de stand van zakenvan de kritieke bedrijfsonderdelen, zoals financiën productie en ziekteverzuim.Door de MIP meldingen op te nemen in de kwartaalrapportage werddit een vast onderdeel van de beoordeling van de divisies. Er werd uitgesprokendat er gestreefd moet worden naar een stijging van het totaal aantalmeldingen en een daling van het aantal meldingen met een hoge risicoscore.Nadrukkelijk werd benoemd dat een stijging van het aantal meldingen dusgeen negatief signaal was over de leidinggevenden. Het was juist andersom.Als er vanuit een afdeling of divisie weinig incidenten werden gemeld werddat als een alarmsignaal gezien dat de medewerkers onvoldoende inzichthadden in patiëntveiligheid of zich mogelijk onvoldoende veilig of gestimuleerdvoelden om incidenten te melden.174Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)
- Page 123 and 124: 31noodzaak tot kostenbeheersing. In
- Page 125 and 126: 32Tabel 2: Ongestructureerde proble
- Page 127 and 128: 37kan echter op een andere plek onw
- Page 129 and 130: Projectmatige sturing leidt bij ong
- Page 131 and 132: nals. Er is binnen deze samenwerkin
- Page 133 and 134: aansturingsvormen maken het de orga
- Page 135 and 136: Tabel 3: Het toepassen van sturings
- Page 137 and 138: 5657InhoudEen risico van bovenstaan
- Page 139 and 140: Zowel inhoudelijke, hiërarchische
- Page 141 and 142: met de belemmeringen die het aanstu
- Page 143 and 144: 19 | Bruijn H de. Managers en profe
- Page 146 and 147: 6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
- Page 148 and 149: De werkwijze van de MIP verschilt t
- Page 150 and 151: ander zegt: “maar dat wás helema
- Page 152 and 153: echter niet haalbaar. Wanneer een m
- Page 154 and 155: alle parkeerplaatsen voor medewerke
- Page 156 and 157: aan de MIP de melder ontslaat van v
- Page 158 and 159: ingevoerd waardoor een ander niet e
- Page 160 and 161: woorden. De leidinggevenden hebben
- Page 162 and 163: eerste melder de correspondentie va
- Page 164 and 165: domeinnamen met het woord “patië
- Page 166 and 167: had ongeveer 60 afdelingen en het z
- Page 168 and 169: veilig meldsysteem geen afbreuk doe
- Page 170 and 171: het functioneren van de MIP en daar
- Page 172 and 173: meldingen door artsen toenam. Een a
- Page 176 and 177: Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
- Page 178 and 179: Begrippenkader kerncommissie:Veilig
- Page 180 and 181: het bestraffen van de betrokken med
- Page 182 and 183: Tabel 3: Gebruikte strategieën om
- Page 184 and 185: Belemmerende factorenAls voorbeeldf
- Page 186 and 187: van de MIP commissie aan het woord
- Page 188 and 189: leiding vrijheidsgraden waardoor de
- Page 190 and 191: Gevoel van urgentie op niveau melde
- Page 192 and 193: edelijk termijn tot een uitkomst te
- Page 194 and 195: Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
- Page 196: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 199 and 200: 1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
- Page 201 and 202: kunnen leiden tot schade. Ook kunne
- Page 203 and 204: eigen handelen en heeft dit niet in
- Page 205 and 206: patiënt gaf zelf niet aan dat dit
- Page 207 and 208: groep om bacteriële infecties te v
- Page 209 and 210: 3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
- Page 211 and 212: medisch specialist, 7 verpleegkundi
- Page 213 and 214: dat ze de centrale ondersteuning er
- Page 215 and 216: 2 Informatie ordenenDe onderzoeker
- Page 217 and 218: Het omgaan met de aanbevelingenHet
- Page 219 and 220: Bestuur kon professionals niet dwin
- Page 221 and 222: In april 2007 kwam de eerste editie
- Page 223 and 224: esloot dat zij zouden adviseren om
<strong>de</strong> meldingen op <strong>de</strong>ze twee manieren te categoriseren ontstond een beteroverzicht over <strong>de</strong> aard <strong>van</strong> <strong>de</strong> gemel<strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nten.Toename eenduidigheid in MIP werkwijzeDe enorme stijging <strong>van</strong> het aantal meldingen dwong <strong>de</strong> MIP zelf ook tot eenan<strong>de</strong>re werkwijze. Het was niet meer mogelijk om alle meldingen tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong>verga<strong>de</strong>ring te bespreken. Er werd voorafgaand aan <strong>de</strong> verga<strong>de</strong>ring door 2le<strong>de</strong>n een selectie gemaakt <strong>van</strong> welke meldingen tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> verga<strong>de</strong>ringbesproken moesten wor<strong>de</strong>n. De ambtelijk secretaris cont<strong>rol</strong>eer<strong>de</strong> of <strong>de</strong>mel<strong>de</strong>r het (juiste) gevolg en <strong>de</strong> (juiste) frequentie had ingevuld en paste ditzonodig aan. Op <strong>de</strong>ze wijze wer<strong>de</strong>n alle meldingen <strong>van</strong> een risicoscorevoorzien. De risicoscore hielp <strong>de</strong> MIP ook bij <strong>de</strong> besluitvorming wie erverantwoor<strong>de</strong>lijk was voor <strong>de</strong> beslissing om wel of niet iets te doen naaraanleiding <strong>van</strong> <strong>de</strong> melding. Bij een score <strong>van</strong> 3 besloot <strong>de</strong> MIP of er na<strong>de</strong>ron<strong>de</strong>rzoek moest wor<strong>de</strong>n gedaan, bij 2 en 1 werd dit overgelaten aan <strong>de</strong>divisie respectievelijk <strong>de</strong> af<strong>de</strong>ling. Hier werd naar eigen inzicht <strong>van</strong> afgeweken.Een valinci<strong>de</strong>nt (hoge frequentie) met enkele hechtingen tot gevolg(matige gevolg) krijgt een risicoscore <strong>van</strong> 3, maar werd in <strong>de</strong> regel niet na<strong>de</strong>rdoor <strong>de</strong> MIP on<strong>de</strong>rzocht. Een laag frequent inci<strong>de</strong>nt met kleine of geengevolgen (risicoscore 1) dat potentieel zeer ernstig had kunnen zijn werdveelal wel door <strong>de</strong> MIP na<strong>de</strong>r on<strong>de</strong>rzocht. De risicoscore dien<strong>de</strong> als eenrichtsnoer, niet als absoluut criterium.MIP in kwartaalrapportageVanaf april 2007 werd het aantal meldingen per divisie, gecategoriseerdnaar risicoscore, toegevoegd aan <strong>de</strong> kwartaalrapportage. Deze rapportagewerd door <strong>de</strong> Raad <strong>van</strong> Bestuur gebruikt als overzicht op <strong>de</strong> stand <strong>van</strong> zaken<strong>van</strong> <strong>de</strong> kritieke bedrijfson<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len, zoals financiën productie en ziekteverzuim.Door <strong>de</strong> MIP meldingen op te nemen in <strong>de</strong> kwartaalrapportage werddit een vast on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el <strong>van</strong> <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>ling <strong>van</strong> <strong>de</strong> divisies. Er werd uitgesprokendat er gestreefd moet wor<strong>de</strong>n naar een stijging <strong>van</strong> het totaal aantalmeldingen en een daling <strong>van</strong> het aantal meldingen met een hoge risicoscore.Nadrukkelijk werd benoemd dat een stijging <strong>van</strong> het aantal meldingen dusgeen negatief signaal was over <strong>de</strong> leidinggeven<strong>de</strong>n. Het was juist an<strong>de</strong>rsom.Als er <strong>van</strong>uit een af<strong>de</strong>ling of divisie weinig inci<strong>de</strong>nten wer<strong>de</strong>n gemeld werddat als een alarmsignaal gezien dat <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers onvoldoen<strong>de</strong> inzichthad<strong>de</strong>n in patiëntveiligheid of zich mogelijk onvoldoen<strong>de</strong> veilig of gestimuleerdvoel<strong>de</strong>n om inci<strong>de</strong>nten te mel<strong>de</strong>n.174Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Inci<strong>de</strong>nten Patiënten<strong>zorg</strong> (MIP)
Change language