Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Vragenlijst zette aan tot denkenVoorafgaand aan de invoering van het elektronisch formulier is de inhoudvan het formulier volledig herschreven. Er is een serie gesloten vrageningevoerd die de melder helpen om verschillende systeemfactoren die bij hetincident betrokken konden zijn te benoemen. Hierdoor werd de meldergeprikkeld om na te denken over wat de oorzaken van het incident kondenzijn. Ook werd er gevraagd welke factoren het incident juist hadden beperkt,om aandacht te geven aan de positieve kant van het incident en te lerenwelke herstelfactoren een rol speelden. Het kan verwacht worden dat dezenieuwe indeling van het MIP formulier heeft bijgedragen aan een verbredingvan kennis onder medewerkers over mogelijke oorzaken van incidenten.Hierdoor ontstaat inzicht dat de oorzaken structurele maatregelen behoevendie vaak buiten het bereik van de betrokken medewerker liggen. Dit stimuleertom het incident te melden aan de MIP omdat de MIP beter in staat is omafdelings- of divisieoverstijgende veranderingen in gang te zetten.Mogelijke impact incident op zorgverlener werd benoemdNadat een melding was afgerond, kwam er automatisch een pop-up in beeldwaarin gewezen werd op de mogelijkheid van ondersteuning door hetBedrijfs Opvang Team (BOT) als het incident de melder had aangegrepen,met een link naar hun interne website. Hiermee werd geëxpliciteerd dat hetnormaal was dat sommige incidenten grote impact konden hebben opmedewerkers. Omdat het niet tot de taken van de MIP behoorde om meldershierin op te vangen, werd zo de weg gewezen naar het BOT.Ondanks de stijging van het aantal, nam het overzicht over demeldingen toeMIP voerde een Risicoscore inEen zogenaamde “Risicoscore” werd ingevoerd als hulpmiddel om demeldingen enigszins te categoriseren. De Risicoscore (RS) werd bepaald aande hand van de ernst van het gevolg en de frequentie van soortgelijkeincidenten. Met behulp van een 4x4 tabel werd aan de hand van deze tweeparameters een score toegekend van 1 (minder ernstig) tot 3 (ernstig). Demelder moest bij het invullen van het formulier kiezen tussen de driehoofdcategorieën (vallen, medicatie behandeling/verzorging/overig). Ookwerd de melder gevraagd om de ernst van het gevolg en de frequentie vansoortgelijke incidenten in te schatten. Op basis hiervan berekende de MIPapplicatie automatisch de RS. Op deze manier werd de taak van categorisering,die daarvoor bij de MIP commissie lag, uitbesteed aan de melders. DoorPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 173