Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

het functioneren van de MIP en daarmee voor het functioneren van de geheleorganisatie omdat hierdoor onvoldoende kon worden gedaan aan het verbeterenvan de patiëntveiligheid. Aan de hand van buitenlands onderzoek mochthet UMC Utrecht verwachten dat er aanzienlijk meer incidenten voorkwamendan dat er aan de MIP werden gemeld. Deze boodschap is op verschillendemomenten en binnen verschillende geledingen herhaald zodat erdiscussie ontstond over de mate waarin de organisatie inzicht had in hetaard en aantal incidenten in de patiëntenzorg.Bedreigingen en mogelijkheden voor de Raad van BestuurIn paragraaf 1 is de kort toegelicht wat de MIP is en welke rol de MIP speeltbij incidentmeldingen. In paragraaf 2 is uitgebreid naar voren gekomenwaarom het ingewikkeld is om een systeem voor incidentmeldingen teorganiseren in een organisatie als het UMC Utrecht. In paragraaf 3 is tot nutoe beschreven hoe de veranderingen in de werkwijze van de MIP zijnvormgegeven. Voordat er in paragraaf 4 gekeken wordt naar welke doorwerkingdeze veranderingen op de organisatie hebben gehad, is het goed omnog even op een rij te zetten voor welke uitdaging de Raad van Bestuur zichgesteld zag bij het organiseren van veranderingen rondom de MIP en welkemogelijkheden zij tot haar beschikking had om hierin te sturen.Bestuur kon professionals niet dwingenDe Raad van Bestuur was afhankelijk van de medewerkers om incidenten temelden aan de MIP. De MIP kon alleen maar functioneren wanneer demedewerkers die bij incidenten betrokken waren, of op andere wijze vanincidenten op de hoogte waren, bereid waren en zich veilig genoeg voeldenom deze aan de MIP te melden. Verruit de meeste incidenten zouden zonderMIP melding nooit aan het licht komen. Van medewerkers werd verwacht omopen en eerlijk te zijn. Zoiets kan per definitie niet onder dwang. De Raadvan Bestuur kon hiervoor dus geen gebruik maken van een machtsmiddel.Bestuur kon niet op inhoud sturenElke fase binnen het MIP traject had een grote mate van inhoudelijke onzekerheiden ambiguïteit. Er was geen ideale werkwijze voor de MIP bekend ende Raad van Bestuur was niet in staat om de medewerkers te vertellen welkesituaties wel of niet aan de MIP gemeld moesten worden. Dit maakte het voorde Raad van Bestuur onmogelijk om op inhoud te sturen. Dus ook dit wasgeen optie.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 169