Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

21Hierbij waren twee luchtverkeersleiders door het OM vervolgd naar aanleidingvan een incident dat zij zelf hadden gemeld. Het gevolg was eenhalvering van het aantal incidentmeldingen bij de luchtverkeersleiding. Hetheeft jaren geduurd voordat zij weer op hun oorspronkelijke niveau vanaantal meldingen zaten. Het OM heeft geen toezeggingen willen doen, maarde Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft vanaf 2007 wel bij herhalingverklaard nooit inzage te zullen vragen in de MIP meldingen. Deze toezeggingwas in 2004 echter nog niet gedaan.Een melding moet tot iets zinvols leidenMelder moet weten dat zijn melding is aangekomenHet derde punt was dat de melder moest ervaren dat het melden zinvol was.Dat bestond uit twee onderdelen: de procedure moest zinvol zijn (de meldingmoest bij de MIP aankomen) en de uitkomst moest zinvol zijn (de meldingmoest tot iets leiden). Een veel gehoorde klacht van melders was dat zij naeen melding niets meer hoorden van de MIP. Met het elektronisch formulierwerd het mogelijk om direct aan de melder terug te koppelen dat de meldingbij de MIP was aangekomen en de melder via de mail op de hoogte te houdenvan de status van de melding. Een praktisch voordeel was dat dit geautomatiseerdkon worden, waardoor de secretaresse meer tijd overhield voor anderewerkzaamheden. De MIP verwachtte dat de melder hierdoor minder hetgevoel zou hebben dat hij zijn melding in een “black box” had gestopt.Melding moet leiden tot gedegen analyseEen ander probleem was dat melders vaak vonden dat er niets gedaan werdmet hun melding. De Kerncommissie Patiëntveiligheid had aanbevolen omRoot Cause Analysis (RCA) in te voeren als methode om incidenten te analyseren.Hierdoor zouden incidenten op een systematische wijze geanalyseerdworden met meer structurele verbetermaatregelen tot gevolg, hetgeen hetmelden van incidenten zinvoller maakt. RCA werd in het Nederlands vertaaldals Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE). In 2004 werdSIRE ingevoerd binnen het UMC Utrecht als methode voor incidentanalyse.SIRE komt uitgebreid aan de orde in hoofdstuk 7.Onderrapportage werd geproblematiseerdTerwijl de MIP bovengenoemde aanpassingen invoerde, werd tegelijkertijdaandacht gevraagd voor de onderrapportage van incidenten. Er werd gecommuniceerddat er een onderrapportage was en dat dit een probleem was voor168Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)