Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

incidenten (vallen, medicatie, overige). Er was in 2004 in een paar ziekenhuizeneen elektronisch MIP formulier ingevoerd. Deze bestond uit eeneerste pagina met algemene informatie (naam melder, gegevens patiënt) endaarna drie verschillende vragenlijsten, afhankelijk van het type incident.De melder kreeg alleen de relevante vragen te zien. De vragen van ditformulier waren echter vooral gericht op de beschrijving van het incident ende uitkomst. Daarom besloot de MIP om het idee over te nemen maar eeneigen elektronisch formulier te ontwikkelen. Door dit “web based” te maken,zouden medewerkers vanaf iedere computer in het UMC Utrecht een MIPmelding kunnen doen. Dit zou de toegankelijkheid van de MIP aanzienlijkvergroten omdat medewerkers niet meer hoefden te zoeken naar het papierenformulier. Bovendien werden melders alleen met dié vragen geconfronteerddie relevant waren voor hun melding. Hierdoor leek het formulierminder uitgebreid dan het was. Het invullen van het formulier werd zoeenvoudiger.Veiligheid voor de meldersDe organisatie zou meldingen nooit tegen iemand gebruikenEen belangrijk punt was dat het melden veilig moest zijn. De KerncommissiePatiëntveiligheid schreef in haar advies aan de Raad van Bestuur dat eenMIP melding nooit tegen een medewerker mocht worden gebruikt. Een MIPformulier mocht niet worden toegevoegd aan iemands personeelsdossier eneen MIP melding mocht nooit gebruikt worden in een beoordelingsgesprek.De MIP diende louter voor interne kwaliteitsverbeteringen en niet voor hetbeoordelen van het functioneren van individuele medewerkers. Hiervoor zijnandere wegen beschikbaar zoals het dagelijks toezicht en de beoordelingscyclus.Indien een leidinggevende MIP meldingen nodig zou hebben ominzicht te krijgen in het functioneren van zijn medewerkers zou hij zijn werkniet goed doen, was de stelling. Dit betekende niet dat medewerkers nietmeer verantwoordelijk werden gehouden voor hun handelingen of gedrag,het betekende alleen dat MIP formulieren geen rol mochten spelen in debeoordeling hiervan. In de praktijk vond men het vaak ingewikkeld om ditonderscheid te maken en er was veel weerstand omdat men vreesde dat dezewerkwijze de organisatie zou veranderen in een “vrijplaats voor prutsers”. Jezou straffeloos fouten mogen maken, als je ze maar meldde. Toch zette deMIP en de Adviescommissie deze lijn door omdat het in hun ogen de enigemanier was om het melden van incidenten voor medewerkers veilig temaken. De MIP werd hierin gesterkt door ervaringen in de luchtvaart die erook op wezen dat incidentmelden veilig moet zijn voor de melder en dat een166Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)