Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

had ongeveer 60 afdelingen en het zou logistiek erg lastig zijn om voor alleafdelingen decentrale commissies op te tuigen. Dat zou een enorme investeringaan menskracht vergen waar de organisatie op dat moment (nog) niettoe bereid was.Aanpassingen aan het MIP formulierFormulier kreeg didactische rolDe MIP evalueerde het eigen meldingsformulier kritisch en besloot dat dit opeen aantal fronten beter kon. Het formulier was tot dan toe zo opgesteld, dater met name informatie werd verkregen over de uitkomst van het incident.Er was nauwelijks aandacht voor de oorzaken en beïnvloedende factoren dieaan het incident vooraf waren gegaan. De melder werd niet gestimuleerd omover de causaliteit na te denken, laat staan over de mate van vermijdbaarheidvan de oorzaken en mogelijke maatregelen om deze in de toekomst tevoorkomen. Als hier al iets over werd geschreven, kwam de melder vaak nietverder dan “volgende keer beter opletten”. Uit het rapport “To Err Is Human”was naar voren gekomen dat “volgende keer beter opletten” geen adequaatrespons is op incidenten. Het is effectiever om te zoeken naar de basisoorzakenvan een incident, en dit zijn zelden menselijke factoren. Veel vaker gaathet om factoren die de mens in staat stelde een fout te maken of die nietvoorkwamen dat een menselijke fout kon leiden tot schade. Factoren zoals dewerkomgeving, werkdruk, communicatieproblemen, elkaar tegensprekendeprotocollen. De MIP besloot dat het meldingsformulier ook een didactischerol moest spelen en voegde een serie gesloten vragen toe die de melder langsverschillende potentiële basisoorzaken leidden (vb: “welke rol speeldeapparatuur bij dit incident?”, “welke rol speelde omgevingsfactoren bij ditincident?”). Op deze manier zou de melder op een natuurlijke wijze gedwongenworden om niet alleen het incident te beschrijven maar ook na tedenken over de mogelijke oorzaken. De MIP hoopte hiermee bij te dragenaan een toename van inzicht bij medewerkers dat incidenten geen onvermijdelijkebijverschijnselen van zorg waren (“waar gehakt wordt vallen spaanders“),maar vaak wel degelijk beïnvloedbare oorzaken hadden en daarmeevermijdbaar waren.19Melder kreeg alleen relevante vragen te zienEen uitbreiding van het formulier zou een drempel kunnen vormen voor demelders. Het bestaande formulier was één A4 en met de serie geslotenvragen die de MIP voor ogen had zou het een stapel A4tjes worden. Zekeromdat de MIP wilde differentiëren in de vragen voor de verschillende soortenPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 165