Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Actief beleid voor toename aantal meldingenVanaf 2004 zijn er wijzigingen ingevoerd in het gehele traject van de MIP,van melder tot rapportage. Het doel van deze wijzigingen was om het aantalmeldingen te doen toenemen, om de zichtbaarheid van de patiëntveiligheidsproblematiekte vergroten opdat er hierdoor een beter beeld zou ontstaanvan de kwetsbaarheden van de organisatie. Tevens zou een toenamevan het aantal meldingen aangeven dat meer medewerkers zich bewust zijnvan de onveiligheid van zorgprocessen en het veilig en zinvol vinden om hieropen over te communiceren. Een toename van het aantal meldingen zou dusniet alleen meer inzicht geven, maar werd ook gezien als een parameter vande veiligheidscultuur binnen de organisatie.1617, 18Het doel was het genereren van meer incidentmeldingen. Vanuit de luchtvaartsectorwas al bekend dat het succes van een systeem voor incidentmeldingenvooral afhing van drie aspecten: het systeem moet veilig, eenvoudigen zinvol zijn. Omdat de MIP afhankelijk was van vrijwillige rapportage doormedewerkers en er redenen waren waarom medewerkers niet meldden,besloten de MIP en de Kerncommissie Patiëntveiligheid dat het geen zin zouhebben om een campagne te starten waarin medewerkers werden aangespoordom incidenten te melden. Eerst moesten de oorzaken van onderrapportageworden aangepakt. Als medewerkers zelf zouden ervaren dat hetveilig, eenvoudig en zinvol is om incidenten te melden, zou het aantalmeldingen toenemen.Centrale positionering MIP bleef gehandhaafdRond 2004 begon in Nederland een discussie over de positionering van deMIP binnen zorginstellingen. Er was in een aantal ziekenhuizen evaringopgedaan met zogenaamde “decentrale MIP commissies”, meldingscommissiesdie op divisie- of afdelingsniveau werkten. Een van de resultaten vandeze werkwijze was een forse stijging van het aantal meldingen op dieafdelingen. Het UMC Utrecht koos ervoor om één centrale MIP te handhaven.Hiervoor waren meerdere argumenten. De Raad van Bestuur meendedat een centrale MIP noodzakelijk was om overzicht te kunnen houden overde aard en het aantal incidentmeldingen binnen de organisatie en dat ditoverzicht nodig was om te kunnen voldoen aan haar plicht om te zorgenvoor verantwoorde zorg. Ook vond de Raad van Bestuur het belangrijk dateen medewerker twijfel over veiligheid kon melden aan een instantie dieonafhankelijk was van de eigen afdeling en leidinggevende zodat eeneventueel intern conflict of vertrouwensprobleem geen drempel zou zijn omte melden. Daarnaast speelde praktische overwegingen. Het UMC Utrecht164Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)