Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

lingen) en werd altijd voorgelegd aan de PV. Indien deze akkoord was, werdhet verslag opgestuurd naar de betrokken divisies. De rapporten werdenvertrouwelijk behandeld en alleen direct betrokkenen kregen deze toegestuurd.Alleen bij incidenten die impact konden hebben op de organisatie alsgeheel, kreeg de Raad van Bestuur ook een kopie van het rapport. Rapportenwaren altijd anoniem. De afdeling werd wel met naam genoemd, maar depatiënt gegevens stonden er niet in en de betrokken medewerkers werdenalleen bij hun functie genoemd (verpleegkundige A, neuroloog B etc). In debegeleidende brief bij het rapport vroeg de MIP om een reactie op de aanbevelingen.Het viel echter niet binnen de taakomschrijving van de MIP omdeze reactie af te dwingen, noch om na te gaan in hoeverre de aanbevelingenwaren overgenomen en ingevoerd.Toezicht op naleving niet geborgdDe meeste meldingen werden niet nader onderzocht. Deze werden gebundelden per maand als “maandrapportage” naar de betreffende divisiegestuurd. In theorie zou de divisieleiding alle meldingen in de maandrapportagebestuderen en besluiten of deze aanleiding gaven tot nadere acties.In de praktijk werd hier zeer wisselend mee omgegaan. Er was vanuit deMIP, noch vanuit de Raad van Bestuur, enig toezicht op. Het werd overgelatenaan de verantwoordelijkheid van het divisie-management, dat immersook verantwoordelijk was voor de kwaliteit van zorg binnen de divisie.De werkwijze vanaf 2004 – verschillen ten opzichte van het verledenKerncommissie PatiëntveiligheidBegin 2003 heeft de Raad van Bestuur de “Kerncommissie Patiëntveiligheid”samengesteld. Deze bestond uit 10 leden uit diverse geledingen van deorganisatie en één externe adviseur van het kwaliteitsinstituut voor degezondheidszorg CBO (zie kader). Op eigen verzoek trad de directeur van hetFacilitair Bedrijf ook toe tot de commissie. De Kerncommissie was breedsamengesteld, had een zware bemensing en werd voorgezeten door devoorzitter van de Raad van Bestuur. De opdracht aan deze commissie wasom de Raad van Bestuur te adviseren hoe “patiëntveiligheid” vorm konkrijgen als strategisch thema voor het UMC Utrecht voor de daarop volgendejaren. In die tijd was patiëntveiligheid een nog vrijwel onbekend begrip inNederland. Er waren enkele lokale initiatieven, zoals op de neonatologieafdeling van de Isala Klinieken, maar er was nog geen enkele zorginstellingdie organisatiebreed het thema omarmd had. De onbekendheid met hetthema kan geïllustreerd worden aan het feit dat er op internet geen één162Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)