Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

eerste melder de correspondentie van de MIP niet communiceerde naar deandere melders waardoor dezen het gevoel hadden dat de MIP nooit meer ietsvan zich had laten horen.Zorgprofessionals bemensen de MIPIn het UMC Utrecht bestond de MIP in 2004 uit twee onderdelen, eendagelijks bestuur (DB) en een Plenaire Vergadering (PV). Het DB kwamwekelijks bijeen en bestond begin 2003 uit 2 medisch specialisten (hoogleraarkinderarts-intensivist als voorzitter, hoogleraar KNO als vice-voorzitter),een verpleegkundige, een apotheker en een jurist uit de staf Raad vanBestuur die tevens ambtelijk secretaris was. De MIP werd ondersteund dooreen secretaresse. Vanaf 2003 is het DB uitgebreid, eerst met het staflid Raadvan Bestuur die coördinator was van het project patiëntveiligheid en latermet een medisch specialist als vertegenwoordiger namens het MedischStafconvent. De jurist heeft het DB in 2006 verlaten om alleen nog in de PVzitting te nemen. Het ambtelijk secretariaat werd een ander staflid uit deRaad van Bestuur ingevuld die hier ook meer tijd voor kreeg dan haarvoorgangers.De PV kwam maandelijks bijeen en bestond in 2004 uit 19 leden (waarvan 6ook lid waren van het DB). De PV besprak alle meldingen van de voorgaandemaand, beoordeelde de eventuele incidentrapportages en beoordeelde of hetDB de juiste beslissingen had genomen. Soms besloot de PV dat een meldingdie door het DB was afgehandeld, alsnog nader onderzoek behoefde. In datgeval ging het DB daarmee aan de slag en rapporteerde de volgende vergaderinghierover terug aan de PV.Het DB besprak tot 2004 alle binnengekomen meldingen en categoriseerdeelke melding in één van de drie categorieën vallen, medicatie of behandeling/verzorging/overig.Indien er onduidelijkheden waren over de meldingwerden er schriftelijke vragen aan de melder gesteld. Soms besloot de MIPtot nader onderzoek. Meestal werd een lid van de PV dan gevraagd ditonderzoek uit te voeren en te rapporteren aan het DB. Bij ernstige incidentengingen een of meer leden van het DB zelf onderzoek doen.Incidentonderzoek was niet gestructureerdHet onderzoek zelf ging niet volgens een bepaalde methodiek, maar bestondveelal uit het bekijken van de medische status, het spreken van debetrokkene(n) en het horen van inhoudsdeskundigen. Het verslag van hetonderzoek had wel een vaste vorm (achtergrond, feiten, conclusie, aanbeve-Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 161