Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

den, omdat de MIP een anonieme melding moeilijker kon onderzoeken. Hetformulier moest daarna via de interne post naar de MIP worden opgestuurd.Op sommige afdelingen was het gebruikelijk dat het meldingsformulier viahet afdelingshoofd naar de MIP werd gestuurd, zodat het afdelingshoofd opde hoogte was van alle meldingen. Dit kon aanzienlijke vertraging opleverentussen het moment van het incident en het moment dat de MIP ervan op dehoogte kwam. Deze liep soms op tot enkele maanden. Het kwam ook voordat het afdelingshoofd besloot de melding niet aan de MIP door te sturen,bijvoorbeeld omdat men het probleem op de afdeling zelf al had opgelost.De open vragen uit het papieren MIP formulier dat tot 2005 in het UMC Utrecht werdgebruikt (vraag 1 t/m 4 betrof vragen over de patiënt, de datum en tijd van het incident enwie er betrokkenen waren).5a Korte nauwkeurige omschrijving van het incident en van de omstandigheden waaronderhet incident heeft plaatsgevonden (oorzaak):5b Bestaat voor de betreffende handeling een protocol, en zo ja, is het protocol gevolgd?6 Heeft de patiënt nadelige gevolgen ondervonden of kunnen deze naar uw mening nogontstaan? Zo ja, welke?7 Welke maatregelen zijn er t.a.v. de patiënt getroffen?8a Kunnen er naar uw mening structurele maatregelen getroffen worden naar aanleiding vanhet incident om herhaling te voorkomen? Zo ja, welke?8b Welke afspraken zijn gemaakt n.a.v. het incident, en hoe zijn die vastgelegd?9a Is een en ander met de patiënt of diens familie besproken? Zo ja, hoe reageerde menhierop? Zo nee, wat is daarvan de reden?9b welk(e) effect(en) heeft het incident op u als hulpverlener gehad?Feed-back aan melders moeilijk te organiserenWanneer de MIP het formulier ontvangen had, kreeg de melder via de posteen ontvangstbevestiging. Wanneer de MIP de melding besproken had enbesloten had hoe hier mee om te gaan, kreeg de melder hierover bericht.Indien er nader onderzoek werd verricht naar aanleiding van de meldingkreeg de melder bericht over de bevindingen van het onderzoek. Indien demelding door meerdere medewerkers was ingevuld kreeg alleen de eerstemelder bericht van de MIP, met steeds het verzoek om de andere meldershiervan op de hoogte te brengen. Dit was een puur logistieke keuze omdathet als te omslachtig werd gezien om de secretaresse van de MIP meerderebrieven te laten versturen. In de praktijk kwam het regelmatig voor dat de160Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)