Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

woorden. De leidinggevenden hebben meer te doen dan alleen MIP vragenbeantwoorden. De vragen of aanbevelingen van de MIP kunnen ook alsbemoeizuchtig worden ervaren. De MIP kan door hen gezien worden al eenexterne inmenging in interne aangelegenheden.SamenvattendEr zijn meerdere factoren die een adequaat functioneren van de MIP in deweg staan. Sommige factoren zijn verborgen, andere evident, sommigeeenvoudig, andere complex, sommige fysiek, andere cultureel, sommigelokaal, andere organisatiebreed, sommige oplosbaar, andere inherent aan dezorg, sommige bespreekbaar, andere taboe.De gevolgen van deze factoren zouden als volgt kunnen worden ingedeeld:• Incidenten worden niet gezien;• Incidenten worden wel gezien maar niet herkend als incident;• Incidenten worden wel herkend maar het zijn het er teveel om mee om tekunnen gaan;• Incidenten worden beschouwd als interne aangelegenheid van de betrokkenprofessie.Hieruit komt naar voren dat de factoren die een drempel vormen voor eenadequaat functionerende MIP dezelfde zijn als de factoren die maken datthema patiëntveiligheid zo lastig is om aan te sturen:• beperkte zichtbaarheid• beperkte kenbaarheid en ambiguïteit• enorme variëteit• het raakt de kern van het professioneel handelen.3 DE WERKWIJZE VAN DE MIPDe werkwijze tot 2004 – van melding tot rapportagePapieren meldingsformulierTot 2004 konden medewerkers van het UMC Utrecht incidenten meldenmet behulp van een papieren meldingformulier. Op iedere afdeling en allepoliklinieken lag ergens een stapeltje MIP formulieren. Deze bestond uit vijfopen vragen (zie kader) en een veld waarin de gegevens van de patiënt en demelders moesten worden ingevuld. De melders moesten het formulierondertekenen, anoniem melden was wel toegestaan maar werd niet aangera-Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 159