Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat vanuit sturingsperspectief relevantekenmerken van patiëntveiligheid zijn.In hoofdstuk 5 wordt gekeken naar de complexiteit van leidinggeven inprofessionele organisaties, wordt patiëntveiligheid geplaatst in de context vande professionele organisatie en komen strategieën aan bod die een bestuurderin deze setting zou kunnen toepassen.Hoofdstukken 6, 7 en 8 vormen het empirisch deel, waarin drie casusworden uitgediept:- herstructurering van de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg(MIP);- invoeren van Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) alsmethode voor incidentanalyse;- invoeren van Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER)als methode voor proactieve risicoanalyse.Per casus wordt toegelicht welke belemmeringen er waren, hoe de interventieis vormgegeven, welke strategieën zijn toegepast, welke doorwerking hetheeft gehad en wat de mogelijke oorzaken van deze doorwerking zijngeweest.In hoofdstuk 9 worden de drie casus met elkaar vergeleken. Toegelicht wordtwelke strategieën in de casus zijn toegepast en hoe deze hebben bijgedragenaan het beter aanstuurbaar maken van de patiëntveiligheid binnen het UMCUtrecht. De empirische bevindingen uit hoofdstukken 6, 7 en 8 wordenvergeleken met de theoretische noties uit hoofdstukken 4 en 5. Hieruitvolgen aanbevelingen hoe een bestuurder leiding kan geven aan het verbeterenvan de patiëntveiligheid.Tot slotIn deze thesis komen regelmatig voorbeelden van incidenten ter sprake.Deze zijn gebaseerd op waargebeurde situaties. Om de privacy van debetrokken patiënten en medewerkers te waarborgen zijn de casus geanonimiseerden zijn steeds enkele details veranderd.Voor de leesbaarheid wordt steeds de mannelijke derdepersoon gebruikt.Waar “hij” staat kan ook “zij” en waar “hem” of “zijn” staat kan ook “haar”worden gelezen.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 15