Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

incident? Of zijn de deurbewegingen een complicatie van de werkwijze vanhet anesthesieteam?- de pre-operatieve antibiotica is niet gegeven, deze speelt een belangrijkerol bij het voorkomen van een POWI. Is er nu sprake van een incident ofeen complicatie?- de operateur heeft een veel hogere POWI % dan zijn collega’s. Is er nusprake van een incident of een complicatie? Moet de MIP hier actie opondernemen, of ligt die verantwoordelijkheid in de vakgroep?Als het voorbeeldfiguur nooit meldt zullen de anderen dat ook niet doenWat ook een rol speelt is de voorbeeldfunctie van gezaghebbende collega’s.Wanneer niet gezien wordt dat zij incidenten melden, zullen anderen ookminder genegen zijn dat te doen. Met name binnen de opleiding van medischspecialisten speelt dit een rol, omdat deze nog veel kenmerken heeftvan de meester-gezel verhouding. Als de opleider geen aandacht geeft aanhet fenomeen MIP, en zelf nooit een incident meldt, zullen de artsen inopleiding tot specialist (aios) dat ook niet snel doen. Wanneer de aios hetgevoel hebben dat incident meldingen zelfs tegen hen gebruikt kunnenworden, bijvoorbeeld in beoordelingen, kan je als organisatie bijna niet meerverwachten dat deze groep medewerkers incidenten aan de MIP zal melden.Hierdoor gaat een enorm rijke bron aan informatie over de kwetsbaarheidvan de organisatie verloren, omdat aios een groot deel van de directe zorgvoor hun rekening nemen.Er zijn ook weerstanden bij de managersMIP melding is kritiek op de leidingEen heel ander aspect betreft het handelen van de divisieleiding en afdelingshoofden.Het is de verantwoordelijkheid van de divisieleiding, c.q. deafdelingshoofden, om ervoor te zorgen dat er binnen hun deel van deorganisatie verantwoorde zorg wordt geleverd. Een MIP melding is een uitingdat de zorg onvoldoende goed geregeld is. Als er veel meldingen zijn, kan datdaarom geïnterpreteerd worden als een brevet van onvermogen van deleiding van die afdeling of divisie. De meldingen kunnen als confronterendof vervelend worden gezien.MIP meldingen geven gedoeMIP meldingen leveren een hoop werk op bij de leidinggevenden, werk dat erniet was geweest zonder die melding. Zij moeten de omstandighedenrondom het incident uitzoeken en soms lastige vragen van de MIP beant-158Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)