Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

ingevoerd waardoor een ander niet een soortgelijke fout kan maken, óf, alshij die fout toch maakt, het niet meer tot schade aan de patiënt leidt. Ditperspectief ontgaat de medewerker die zijn eigen falen als oorzaak van hetincident ziet en daarom ziet hij een MIP melding meer als een pijnlijkeschuldbekentenis dan als een waardevolle les voor de organisatie.Verschil tussen “incident” en “medische complicatie” is niet helderEen andere reden waarom een incident niet gemeld word, is omdat het vaakdiscutabel is of een ongewenste uitkomst een incident is of een medischecomplicatie. Een complicatie wordt vaak gezien als onderdeel van het domeinvan de medische professional. Echter het onderscheid tussen een incident eneen complicatie kent een grote grijze zone. Als de zorgprofessional eenongewenste uitkomst herkend heeft en dit voldoende ernstig vindt om het tebespreken, kan het dus nog zo zijn dat hij het niet aan de MIP meldt omdathij de uitkomst een “complicatie” vindt. Als een incident als “medischecomplicatie” wordt geduid, ziet de professional vaak geen meerwaarde om ditbuiten de eigen professie te bespreken. Het wordt besproken in de eigencomplicatiebespreking en daarmee is het afgedaan. Onderstaande voorbeeldengeven aan dat het onderscheid tussen incident en complicatie moeilijkkan zijn:Een 60 jarige patiënt krijgt na een geplande knieoperatie een postoperatievewondinfectie (POWI). Het is bekend dat 2% van de patiënten na een dergelijkeoperatie een POWI ontwikkelt.- het gehele peri-operatieve traject is foutloos doorlopen. Is hier sprake vaneen incident of een complicatie? Als het POWI % bij deze operatie in ditziekenhuis 2% is, is er dan sprake van een incident of een complicatie bijdeze patiënt? En als het 10% is? En als het 1% is?- het gehele peri-operatieve traject is foutloos doorlopen, maar er waren tweemensen meer dan toegestaan op de OK tijdens de ingreep. Is er nu sprakevan een incident of een complicatie? Maakt het uit of deze twee mensen erwaren omdat zij moeten leren (bv co-assistenten) of er waren voor eenandere reden?- tijdens de operatie is de deur van de OK veel vaker open en dicht gegaandan normaal, omdat het anesthesieteam gewisseld werd en er op eenandere OK problemen waren waardoor de anesthesioloog vaker in- enuitliep. Er zijn aanwijzingen dat veel deurbewegingen de steriliteit van deOK negatief beïnvloedt. Is er nu sprake van een incident of een complicatie?Of is de POWI een complicatie en de toegenomen deurbewegingen eenPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 157