Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

789, 10, 11, 121314kelijkheid en in het algemeen van alles, wat de belangen van de verzekeringsmaatschappijkan benadelen.” In februari 2003 verklaarde de voorzittervan het regionale tuchtcollege Amsterdam dat door de polisvoorwaarden vande verzekeraars artsen ook in tuchtprocedures niet het achterste van huntong laten zien.Openheid wordt echter geassocieerd met minder rechtzaken en uit diversepublicaties komt naar voren dat openheid juist juridische gevolgen kanhelpen voorkomen.Bovendien is de zorgverlener door de WGBO wettelijkverplicht om alles aan de patiënt te vertellen wat invloed heeft op zijngezondheidstoestand. Desondanks blijft er, vooral bij medici, een angst datopenheid over fouten negatieve juridische gevolgen kan hebben.Melden is pijnlijkEen (ernstig) incident in de zorg roept bij de betrokkenen emoties op. Hoeernstiger de gevolgen (hadden kunnen zijn), hoe heftiger die gevoelens.Zorgverleners schrikken van het gebeurde, vrezen de gevolgen voor depatiënt, zijn bang voor de consequenties voor zichzelf en tegelijk voelen zijzich onzeker over hun eigen kunnen. Vaak zijn zij boos op zichzelf of opanderen die het incident hadden kunnen (helpen) voorkomen. Direct betrokkenenvoelen zich doorgaans sterk verantwoordelijk en zelfs schuldig ofworden door anderen daarvoor aangezien. Achteraf is het vaak eenvoudig teconcluderen dat anders handelen het incident had kunnen voorkomen.Schuld en schaamtegevoelens beïnvloeden de oordeelsvorming en de wijzewaarop het incident besproken kan worden. Degene die het overkomen is,zal het waarschijnlijk nooit meer overkomen. Hij zal waar mogelijk maatregelentreffen om in toekomstige vergelijkbare situaties niet meer dezelfdefout te maken. Vaak komt dit neer op “beter opletten” en legt hij de schuldvan het incident bij zichzelf en zijn eigen onoplettendheid. Het is nogal watom van iemand te verwachten dat hij in zo’n situatie de rust neemt om hetgebeuren op papier te zetten en dat toe te vertrouwen aan een commissiewaarvan hij de leden mogelijk niet eens kent. Uit onderzoek van huisartsDorien Zwart naar incidentmelden in de eerste lijn blijkt dat incidenten diezich voordoen binnen de kern van het medisch domein, zoals in een diagnostischof therapeutisch proces, meestal niet gemeld worden. Toch isinzicht in alle typen incidenten noodzakelijk om als organisatie te leren vanfouten en zijn deze meldingen essentieel voor het adequaat functioneren vande MIP. Als organisatie is het van belang om te weten welke omstandighedeneraan hebben bijgedragen dat de betrokken een rol kon spelen bij hetontstaan van het incident. Met deze kennis kunnen aanpassingen worden156Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)