Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

alle parkeerplaatsen voor medewerkers bezet waren, moest hij buiten deparkeergarage wachten tot een collega naar buiten reed, voordat hij naarbinnen kon. De andere optie was een bezoekerskaart trekken en betalen,maar daar had bij principiële bezwaren tegen. Doordat hij moest wachten,kwam hij te laat op de operatiekamer en moest de patiënt langer wachtenvoordat de operatie kon beginnen. Hij meende derhalve dat het parkeerbeleidde patiëntenzorg in het gevaar had gebracht en meldde dit voorval alsincident aan de MIP. Een ander soort voorbeeld hiervan speelde op deoperatiekamers (OK’s). Er was een taakverschuiving doorgevoerd waardoor dedoorlichting op de OK’s niet meer door röntgenlaboranten werd gedaan,maar door OK personeel. Deze waren het daar niet mee eens en vonden datzij niet bekwaam waren en dat de patiënten hierdoor mogelijk aan teveelstraling werden blootgesteld. Om hun punt kracht bij te zetten, werd eriedere keer als zij moesten doorlichten een MIP melding gedaan. Het waszelfs zo georganiseerd, dat er voorgedrukte MIP formulieren op de OK’s lagenwaar alleen nog de datum, patiëntgegevens en naam van de melder hoefdente worden ingevuld. Dat jaar kreeg de MIP bijna 100 van deze meldingen. Ditwas meer dan 10% van het totaal aantal meldingen, en had dat jaar eensterke invloed op de werkwijze en statistieken van de MIP.De MIP wordt ingezet bij een conflictOok ruzie of onvrede over iemands functioneren leidt soms tot het doen vaneen MIP melding. Dit wordt in de wandelgang “iemand mippen” genoemd.Een dergelijke melding kan voortkomen uit boosheid over (het gedrag van)een individu, of uit oprechte bezorgdheid over de invloed van (het gedragvan) dat individu op de kwaliteit van zorg. Wanneer de MIP hiervoor wordtingezet, vergroot dat het gevoel van onveiligheid dat de MIP oproept. Immers,iedereen kan “gemipt” worden. Enkele voorbeelden:- Een vakgroep snijdend specialisten meent dat een bepaalde anesthesioloog nietgoed functioneert. Zij maken MIP meldingen van alle incidenten die plaatsvindenbij patiënten waarbij deze anesthesioloog betrokken is geweest. De voorzittervan de vakgroep verzoekt de MIP om onderzoek te doen omdat er opvallendveel incidenten plaatsvinden rondom de betreffende anesthesioloog. Moet deMIP dit onderzoek doen? Kan de MIP een dergelijk verzoek naast zichneerleggen zonder dat de patiëntveiligheid in het geding komt? Kan de MIPeen dergelijk verzoek oppakken zonder dat de betreffende anesthesiolooghoe dan ook reputatieschade leidt? In hoeverre geven de MIP meldingeneen zuiver beeld, wanneer er alleen incidenten gemeld worden waarbijdeze anesthesioloog betrokken is geweest en de overige incidenten nietPatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 153