Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

34Ook van bijna-incidenten zou geleerd kunnen wordenHet gaat veel vaker net goed dan dat het fout gaat. Een bekend modelhiervan is de piramide van Heinrich die H.W. Heinrich in de jaren dertigvan de vorige eeuw introduceerde (zie figuur 2). Heinrich stelde op basis vanonderzoek naar arbeidsgerelateerde ongelukken dat er een constante ratio istussen ernstig ongevallen, matige ernstige ongevallen en near-misses van1:29:300. In de veiligheidskunde wordt veel gepleit voor het melden enanalyseren van “near-misses”, situaties waarbij er op een haar na iets wasmis gegaan. De theorie is dat hier net zoveel van kan worden geleerd als vanincidenten, omdat de pathofysiologie van een “near-miss” op de laatste stapna (de “herstel factor”) identiek is aan die van een incident. Het zou ookmakkelijker zijn om van near-misses te leren omdat het er in aantal veelmeer zijn dan incidenten en omdat het praten hierover minder bedreigendis. Voor de zorg geldt echter dat wanneer alle herstelde fouten wordenbeschouwd als “near miss” en gemeld moeten worden aan de MIP, er eenonevenredige hoeveelheid tijd gaat zitten in het invullen van MIP formulieren.1Major Injury29Minor Injury300Near-Miss incidentsH.W.Heinrich (1931)Figuur 2: piramide van Heinrich.Soms wordt de MIP voor een karretje gespannenDe MIP wordt ingezet voor organisatorische irritatiesDat er verschillende interpretaties mogelijk zijn met betrekking tot wat ergemeld moet worden, kan er toe leiden dat de MIP oneigenlijk wordt ingezetvoor het oplossen van knelpunten waar men via de reguliere weg niet uit isgekomen. Met een beetje fantasie valt vrijwel alles in het ziekenhuis uiteindelijkonder “patiëntveiligheid”. Een extreem voorbeeld is een anesthesioloogdie een MIP melding deed naar aanleiding van parkeerproblematiek. Omdat152Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)