Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

echter niet haalbaar. Wanneer een medewerker inziet dat afwijkingen van deprocesgang als incident kunnen worden gezien, kan het zijn dat er zoveelsoorten afwijkingen worden gezien, dat het onmogelijk wordt om alles temelden. In de patiëntenzorg wordt veel geïmproviseerd en gaan processenvaak net niet zoals vooraf gepland was. Veelal komt dit juist voort uit extrainzet van medewerkers om de patiënt zo goed mogelijk ten dienst te zijn.Soms leidt dat tot ongewenste uitkomsten, maar meestal niet. Wanneer allevariaties worden beschouwd als incident en als zodanig aan de MIP zoudenmoeten worden gerapporteerd, zou een gemiddelde medewerker, is dekritiek, meer tijd kwijt zijn met MIP formulieren invullen dan met patiëntenzorg.Wat zou gemeld moeten worden?Een verpleegkundige dient patiënt A de verkeerde medicatie toe – de patiënt heeftgevolgen ondervonden van het incident (hij heeft onjuiste medicatie in zijn lichaam) en ditmoet conform de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) aan de patiëntworden medegedeeld. Moet dit incident dan ook aan de MIP gemeld worden? Het ligt voor dehand dit ook aan de MIP te melden. Maar zou het ook gemeld moeten worden als het eendubbele dosis paracetamol betreft, iets waar de patiënt volstrekt geen last van zou kunnenkrijgen? In welke mate moet de uitkomst een rol spelen in de beslissing om dit te melden?Een verpleegkundige ziet net op tijd dat zij patiënt A bijna de verkeerde medicatiehad toegediend – dit heeft geen gevolgen voor de patiënt, dus deze hoeft dit volgens deWGBO niet verteld te worden. Toch vertellen aan de patiënt? Melden aan de MIP? Speelt depotentiële uitkomst als het medicijn wél was gegeven een rol in die besluitvorming?Een verpleegkundige ziet bij het ophalen van de medicatie uit de medicijnkamerdat haar collega de verkeerde medicatie had klaargezet voor patiënt A – de afwijkingwordt ruim op tijd gezien, patiënt heeft nergens last van. Vertellen aan de patiënt? Meldenaan de MIP?Een verpleegkundige ziet dat medicijn X in het bakje van medicijn Y ligt –de afwijking is gezien voordat het tot verdere procesafwijkingen heeft geleid. Melden aande MIP?Een verpleegkundige is 20 minuten bezig om elders medicijn X te zoeken omdat devoorraad op haar afdeling op is – Melden aan de MIP?Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 151