Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

tijdens de overdracht of andere besprekingen. Hierdoor bleef een belangrijkebron van informatie voor de MIP ongebruikt.Zelfs als het wél wordt waargenomen, wordt het niet altijd herkendOnbedoelde uitkomst wordt als onvermijdbaar gezienAls er al wordt waargenomen dat iets niet gegaan is zoals de bedoeling was,dan kan het nog zo zijn dat deze uitkomst niet als incident wordt herkend endaarom niet aan de MIP wordt gemeld. In de hectiek van de dagelijks patiëntenzorgis men eraan gewend geraakt dat niet alles gaat zoals gepland.Afwijkingen van de procesgang worden daardoor niet als meldenswaardigbeleefd, zeker niet als het geen gevolgen heeft gehad voor de patiënt. “Waargehakt wordt vallen spaanders” en ongewenste uitkomsten worden gezienals onvermijdelijke bijverschijnselen van de zorg. Onvermijdelijk, dus nietbeïnvloedbaar en daarom niet zinvol om lang bij stil te staan. Als er al geenmotivatie is om er onderling veel aandacht aan te besteden, is er ook geenmotivatie om het te melden bij de MIP.Een opgelost probleem is geen probleemZelfs wanneer een ongewenste uitkomst wel herkend wordt als iets waarvanmen kan leren leidt dat niet per se tot een MIP melding. Er wordt binnen deeigen afdeling aandacht aan het incident besteed en er worden oplossingenbedacht om herhaling te voorkomen. Daarna is het voor de betrokkenenafgerond en ziet men vaak geen reden om het ook nog bij de MIP te melden.Immers, het probleem is uit de wereld. De betrokkenen zien niet dat hetincident wellicht dieper liggende oorzaken heeft die structurele maatregelenbehoeven en dat dit een reden kan zijn om het toch bij de MIP te melden.Tenslotte zijn er de gevallen waarbij men twijfelt of het wel of niet aan deMIP moet worden gemeld. Allerlei factoren kunnen in dit geval bepalen of demedewerker het meldt, waaronder tijdsdruk, motivatie, gemak waarmeegemeld kan worden en of soortgelijke incidenten in het verleden aan de MIPzijn gemeld. In de praktijk zal er bij twijfel vaak niet gemeld worden.Als het probleem eenmaal wordt gezien, dan blijkt het niet teoverzienHet is onmogelijk om alle incidenten te meldenEen veelgestelde vraag aan de MIP is: wat moet ik melden? Het antwoord datde MIP in het UMC Utrecht geeft is: bij twijfel melden. In de praktijk is dat150Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)