Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn dit hoofdstuk wordt de eerste van de drie casus beschreven die gebruiktworden om een antwoord te vinden op de vraag hoe de Raad van Bestuurleiding heeft gegeven aan het verbeteren van de patiëntveiligheid binnen hetUMC Utrecht en of dit effectief is geweest. Deze eerste casus betreft deverandering in de werkwijze van de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg(MIP). Deze casus voldoet aan de selectiecriteria die voorafgaand aandit onderzoek aan de casus zijn gesteld:- het behelst een interventie die is ingezet in het kader van het projectpatiëntveiligheid in de periode 2003-2006;- de interventie richt zich op een probleem dat voldoet aan de vier typerendekenmerken van patiëntveiligheid: lage zichtbaarheid, ambiguïteit, variëteiten het raakt de kern van het professioneel handelen;- het is mogelijk om data te verzamelen over de implementatie en doorwerkingvan de interventie.Deze paragraaf geeft een korte toelichting op wat de MIP is. In paragraaf 2wordt beschreven hoe de vier typerende kenmerken van patiëntveiligheiddrempels vormen voor het organiseren van een functionerende MIP. Inparagraaf 3 wordt de werkwijze van de MIP voor en na de veranderingenbeschreven. In paragraaf 4 wordt aangegeven wat de doorwerking is geweestvan de nieuwe MIP werkwijze op de organisatie. In paragraaf 5 wordt uiteengezet hoe de nieuwe werkwijze deze doorwerking heeft kunnen bewerkstelligen.Tot slot wordt het hoofdstuk in paragraaf 6 samengevat.Achtergrond meldingscommissiesBij de invoering van de Kwaliteitswet Zorginstellingen in 1996 werden allezorginstellingen verplicht om een interne instantie in het leven te roepenwaaraan medewerkers incidenten in de patiëntenzorg konden melden. Veelinstellingen hadden al een dergelijke commissie. Deze commissies werdenMIP, FONA of FOBO genoemd: Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg(MIP), Fouten Ongelukken Near Accidents (FONA) of Fouten OngelukkenBijna Ongelukken (FOBO). Voor de leesbaarheid wordt deze commissie verderde MIP genoemd. Medewerkers werden verplicht om incidenten waarbijpatiënten schade hadden opgelopen, of hadden kunnen oplopen, aan de MIPte melden. Een verplichting overigens, die moeilijk te controleren valt.146Hoofdstuk 6 | Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)