Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

More documents

Recommendations

Info

Noten bij hoofdstuk 51 | Drucker P. The Landmarks of Tomorrow. London: Heinemann; 1959.2 | Björnberg A, Cebolla Garrofé B, Lindblad S. Euro Health Consumer Index 2009. HealthConsumer Powerhouse; 2009.3 | Schäfer W, Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Westert G, Devillé W, vanGinneken E. The Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition.2010; 12(1).4 | Edmonson AC. The competitive imperative of learning. HBR. July-august 2008:60-7.5 | Starren H., directeur van de Baak Managementcentrum VNO-NCW tijdens de RijnlandConferentie van 12 april 2005 in Driebergen. Uit: Weggeman M. Leidinggeven aanprofessionals? Niet doen! Schiedam: Scriptum; 2007.6 | Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual processmodel of reasoning. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009 Sep;14 Suppl 1:27-35.7 | Stolper E, van Bokhoven M, Houben P, Van Royen P, van de Wiel M, van der Weijden T,Jan Dinant G. The diagnostic role of gut feelings in general practice. A focus groupstudy of the concept and its determinants. BMC Fam Pract. 2009 Feb 18;10:17.8 | Stolker E. Gut Feelings in General Practice. Maastricht: Universitaire Press Maastricht;2010.9 | Drucker P. Management Challenges for the 21st Century. New York: Harper Collins;1999.10 | Veiligheidskrant. Kijk met de ogen van een patiënt naar de manier van werken.VMS veiligheidsprogramma; mei 2010.11 | Bruijn H de. Managers en professionals. Den Haag: Academic Service; 2008.12 | Vesseur J. Brief d.d. 6 oktober 2009 aan de voorzitter van de Raad van Bestuur van hetScheper Ziekenhuis te Emmen. Kenmerk 09-197464/JV/mv. Inspectie voor deGezondheidszorg; 2009.13 | Gawande A. The checklist manifesto. How to get things right. New York: MetropolitanBooks; 2009.14 | Brief d.d. 6 oktober 2009 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan de voorzittervan de Raad van Bestuur van het Scheper Ziekenhuis te Emmen. Kenmerk 09-197464/JV/mv. Te downloaden via www.igz.nl.15 | Witman Y. De medicus maatgevend. Over leiderschap en habitus. Assen: Van Gorkum;2007.16 | Witman Y. De medicus maatgevend. Over leiderschap en habitus. Assen: Van Gorkum;2007.17 | Witman Y. De medicus maatgevend. Over leiderschap en habitus. Assen: Van Gorkum;2007.18 | Ouchi WG. Clans, markets and bureaucraties. Administration Science Quarterly.1980;22(1):129-41.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 141
19 | Bruijn H de. Managers en professionals. Den Haag: Academic Service; 2008.20 | Drucker P. Management Challenges for the 21st Century. New York: Harper Collins;1999.21 | Donabedian, A. 1966. Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Memorial FundQuarterly: Health and Society. 44(3; pt. 2):166–203.22 | Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA.1988;260(12):1743-8.23 | Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Vol. II. The criteriaand standards of quality. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press; 1982.24 | Kwaliteitswet zorginstellingen. Artikel 2. 18 januari 1996.25 | Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21stCentury. Washington, DC: National Academy Press; 2001.26 | Halbersma R. Kwaliteit van zorg & marktwerking. Een overzicht van de economischeliteratuur. Nederlandse Zorgautoriteit; mei 2008.27 | Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Governance en kwaliteit van zorg. Den Haag;2009.28 | Quay E. de. Ouder cruciaal voor chronisch ziek kind. Medisch Contact. 2009;64:1524-7.29 | Tierney WM, McKinley ED. When the physician-researcher gets cancer: understandingcancer, its treatment, and quality of life from the patient’s perspective. Med Care.2002;40(6 Suppl):III20-7.30 | Graham NO, ed. Quality in health care: theory, application, and evolution. GaithersburgMD: Aspen Publishers; 1995.31 | Meer E van der. Onderzoek naar de kwaliteit van zorg binnen de RIBW H&M metbetrekking tot de onderwerpen bejegening, vrijetijdsbesteding, medezeggenschap encliëntvertrouwenspersoon. Universiteit Maastricht; 2007.32 | Bruijn JA de, Heuveltop EF ten. Management in netwerken. Derde druk. Den Haag:Boom; 2007.33 | ABVAKABO FNV. Zorgen voor kwaliteit. Juni 2005.34 | Grol RPTM. Effectieve en doelmatige zorg. Feit of fantasie? Nijmegen; 1999.35 | Fleuren MAH, Keijsers JFEM, Koense Y. Swinkels J. Richtlijnen genoeg, nu deuitvoering nog. Programmatische aanpak nodig van ontwikkeling, invoering enevaluatie. Medisch Contact. 2010;65(7):306-8.36 | Inspectie voor de Gezondheidszorg. Postoperatieve zorg in ziekenhuizen op onderdelenvoldoende, maar kent nog teveel risico’s. Den Haag; oktober 2009.37 | Inspectie voor de Gezondheidszorg. Standaardisatie onmisbaar voor risicoverminderingin operatief proces. Den Haag; oktober 2008.38 | Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Governance en kwaliteit van zorg. Den Haag;2009.142Hoofdstuk 5 | Leiding geven in professionele organisaties
Page 2:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 5 and 6:
Dit proefschrift is goedgekeurd doo
Page 7 and 8:
InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
Page 10 and 11:
1Hoofdstuk 1Inleiding
Page 12 and 13:
3 Aandacht verschuift richting vera
Page 14 and 15:
in een zorgproces dat juist als doe
Page 16 and 17:
In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
Page 18:
Page 21 and 22:
1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
Page 23 and 24:
Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
Page 25 and 26:
1baar in het tweejaarlijkse Medewer
Page 27 and 28:
- de invoering van Systematische In
Page 29 and 30:
etreffende afdelingen is gegaan om
Page 31 and 32:
leerd. Op basis daarvan wordt een u
Page 34 and 35:
3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
Page 36 and 37:
To Err Is Human - startschot voor w
Page 38 and 39:
1984 groeit het aantal van 14 naar
Page 40 and 41:
Systeemdenken was nieuw voor de zor
Page 42 and 43:
sigaret staat te roken, wordt hij o
Page 44 and 45:
werken. Oftewel: wie weet het beter
Page 46 and 47:
de aanbevelingen was het invoeren v
Page 48 and 49:
Study en de daaropvolgende Adverse
Page 50 and 51:
De NTA 8009 was tevens bedoeld als
Page 52 and 53:
In 2008 is het project “VMS Zorg
Page 54 and 55:
In het volgende twee hoofdstukken w
Page 56 and 57:
16 | Act on Patient Safety in the D
Page 58:
Page 61 and 62:
1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
Page 63 and 64:
1234Definitie “patiëntveiligheid
Page 65 and 66:
patiënt of zijn status te zien. Di
Page 67 and 68:
het nog beter geweest als ook de sy
Page 69 and 70:
gevolg relatie is vaak niet duideli
Page 71 and 72:
10krijgen vanwege de wijze waarop d
Page 73 and 74:
3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
Page 75 and 76:
1314that bad people cause bad error
Page 77 and 78:
art” onderzoeksmethode naar vermi
Page 79 and 80:
24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
Page 81 and 82:
aanrichten aan patiënten en de org
Page 83 and 84:
32leiden), de brandveiligheid, de l
Page 85 and 86:
ehoefte aan efficiencywinst, maar k
Page 87 and 88:
Functie Ja NeeMedisch specialist 85
Page 89 and 90:
38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
Page 91 and 92: opleider verstoten wordt. Alleen de
Page 93 and 94: 43de talloze oorzaken waarom een pa
Page 95: - enorme variëteit;- variëteit va
Page 98 and 99: - grote variëteit;- het raakt de k
Page 100 and 101: 19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Brui
Page 102: Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 105 and 106: 1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
Page 107 and 108: 23De Nederlandse gezondheidszorg be
Page 109 and 110: 6789het stellen van de juiste diagn
Page 111 and 112: 12… maakt aansturing noodzakelijk
Page 113 and 114: 151617, 18Professionele habitat…
Page 115 and 116: 3 “KWALITEIT VAN ZORG” ALS VOOR
Page 117 and 118: 252627- effectief zijn;- efficiënt
Page 119 and 120: 2829Kwaliteit wordt bepaald vanuit
Page 121 and 122: overtuiging: De patiënt kan het va
Page 123 and 124: 31noodzaak tot kostenbeheersing. In
Page 125 and 126: 32Tabel 2: Ongestructureerde proble
Page 127 and 128: 37kan echter op een andere plek onw
Page 129 and 130: Projectmatige sturing leidt bij ong
Page 131 and 132: nals. Er is binnen deze samenwerkin
Page 133 and 134: aansturingsvormen maken het de orga
Page 135 and 136: Tabel 3: Het toepassen van sturings
Page 137 and 138: 5657InhoudEen risico van bovenstaan
Page 139 and 140: Zowel inhoudelijke, hiërarchische
Page 141: met de belemmeringen die het aanstu
Page 146 and 147: 6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
Page 148 and 149: De werkwijze van de MIP verschilt t
Page 150 and 151: ander zegt: “maar dat wás helema
Page 152 and 153: echter niet haalbaar. Wanneer een m
Page 154 and 155: alle parkeerplaatsen voor medewerke
Page 156 and 157: aan de MIP de melder ontslaat van v
Page 158 and 159: ingevoerd waardoor een ander niet e
Page 160 and 161: woorden. De leidinggevenden hebben
Page 162 and 163: eerste melder de correspondentie va
Page 164 and 165: domeinnamen met het woord “patië
Page 166 and 167: had ongeveer 60 afdelingen en het z
Page 168 and 169: veilig meldsysteem geen afbreuk doe
Page 170 and 171: het functioneren van de MIP en daar
Page 172 and 173: meldingen door artsen toenam. Een a
Page 174 and 175: Vragenlijst zette aan tot denkenVoo
Page 176 and 177: Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
Page 178 and 179: Begrippenkader kerncommissie:Veilig
Page 180 and 181: het bestraffen van de betrokken med
Page 182 and 183: Tabel 3: Gebruikte strategieën om
Page 184 and 185: Belemmerende factorenAls voorbeeldf
Page 186 and 187: van de MIP commissie aan het woord
Page 188 and 189: leiding vrijheidsgraden waardoor de
Page 190 and 191: Gevoel van urgentie op niveau melde
Page 192 and 193:
edelijk termijn tot een uitkomst te
Page 194 and 195:
Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
Page 196:
Page 199 and 200:
1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
Page 201 and 202:
kunnen leiden tot schade. Ook kunne
Page 203 and 204:
eigen handelen en heeft dit niet in
Page 205 and 206:
patiënt gaf zelf niet aan dat dit
Page 207 and 208:
groep om bacteriële infecties te v
Page 209 and 210:
3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
Page 211 and 212:
medisch specialist, 7 verpleegkundi
Page 213 and 214:
dat ze de centrale ondersteuning er
Page 215 and 216:
2 Informatie ordenenDe onderzoeker
Page 217 and 218:
Het omgaan met de aanbevelingenHet
Page 219 and 220:
Bestuur kon professionals niet dwin
Page 221 and 222:
In april 2007 kwam de eerste editie
Page 223 and 224:
esloot dat zij zouden adviseren om
Page 225 and 226:
vonden. De meeste medewerkers gaven
Page 227 and 228:
Structuur rapportage gaf ruimte voo
Page 229 and 230:
De aandacht voor incidentanalyse is
Page 231 and 232:
Belemmerende factorenDe methode wor
Page 233 and 234:
Elk deeltraject kende een eigen pro
Page 235 and 236:
Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
Page 237 and 238:
Deelname was veiligBescherming van
Page 239 and 240:
prikkelend voor de deelnemers en ve
Page 241 and 242:
Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
Page 244 and 245:
8Hoofdstuk 8Scenario Analyse vanFaa
Page 246 and 247:
Bij de ontwikkeling van het project
Page 248 and 249:
2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidin
Page 250 and 251:
apport krijgt kan zich verplicht vo
Page 252 and 253:
of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
Page 254 and 255:
werk zo goed mogelijk doen maar er
Page 256 and 257:
eigen professie onder controle kunn
Page 258 and 259:
ief”, het officiële document waa
Page 260 and 261:
de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
Page 262 and 263:
Vooraf werd erkend dat het effect v
Page 264 and 265:
4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
Page 266 and 267:
professionals die dagelijks te make
Page 268 and 269:
weerstanden tegen SAFER en de forse
Page 270 and 271:
Het groepsproces voorkwam dat er te
Page 272 and 273:
fessionals van verschillende discip
Page 274 and 275:
Tijdens de evaluatie bleek dat het
Page 276 and 277:
Tabel 1: Gebruikte strategieën om
Page 278 and 279:
Invoering vond plaats in deeltrajec
Page 280 and 281:
SAFER teamleden werden gestimuleerd
Page 282 and 283:
Besluitvorming tijdens deelprocesse
Page 284 and 285:
de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
Page 286 and 287:
desondanks tot uitkomsten te komen
Page 288 and 289:
teveel naar zijn eigen hand zou zet
Page 290:
Noten bij hoofdstuk 81 | DeRosier J
Page 293 and 294:
1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
Page 295 and 296:
om de ambiguïteit of de variëteit
Page 297 and 298:
Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
Page 299 and 300:
Tabel 3: Theoretische noties met be
Page 301 and 302:
MIP SIRE SAFERVrijwilligheid vandee
Page 303 and 304:
MIP SIRE SAFERDe verplichting totde
Page 305 and 306:
MIP SIRE SAFERRuimte voorverschille
Page 307 and 308:
Tabel 4: Empirische bevindingen die
Page 309 and 310:
van het proces wel inhoudelijk te v
Page 311 and 312:
Zo konden de professionals zich erv
Page 313 and 314:
Inbreng van professionals leidde to
Page 315 and 316:
werd bedreigd. Het moest voor manag
Page 317 and 318:
- De deelnemers hadden een exit-opt
Page 319 and 320:
nemen of dat er een beslissing werd
Page 321 and 322:
sten af te ronden, omdat dit van he
Page 323 and 324:
meerdere strategieën genoemd die w
Page 325 and 326:
etrekking tot patiëntveiligheid, v
Page 327 and 328:
van de medewerkers die een SIRE had
Page 329 and 330:
- Initiatiefnemer is bij voorbaat v
Page 331 and 332:
3 SamenvattingDit onderzoek richt z
Page 333 and 334:
alleen in de juiste onderlinge verh
Page 335 and 336:
4 BeschouwingInleidingIn de vorige
Page 337 and 338:
ken die aan onveiligheid bijdroegen
Page 339 and 340:
Nuancering van de rol van processtu
Page 341 and 342:
de uitkomsten van dit onderzoek gen
Page 343 and 344:
• In dit onderzoek is gebleken da
Page 346 and 347:
Appendix AReferentiesSamenvattingSu
Page 348 and 349:
1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
Page 350 and 351:
instellen van een Kerncommissie Pat
Page 352 and 353:
2.4 UitwerkingEr moet één centraa
Page 354 and 355:
- Patiënten Service/ klachtenburea
Page 356 and 357:
Haar taken zijn:1 Het gevraagd en o
Page 358 and 359:
maatschappij kunnen behouden zonder
Page 360 and 361:
6 Samenstelling Kerncommissie Pati
Page 362 and 363:
- Billings CE. The NASA Aviation Sa
Page 364 and 365:
- Evans RG, Cardiff K, Sheps S. Hig
Page 366 and 367:
- Linkin DR, Sausman C, Santos L, L
Page 368 and 369:
- Stolper E, van Bokhoven M, Houben
Page 370 and 371:
- Zwart DLM, van Rensen ELJ, Verhei
Page 372 and 373:
3 Prescriptief- Hoe kunnen de uitko
Page 374 and 375:
en dus veilige, zorg te organiseren
Page 376 and 377:
Elke casus bestond uit een aantal o
Page 378 and 379:
ling op de bestaande theorie over p
Page 380 and 381:
- Inbreng;(alle betrokkenen moeten
Page 382 and 383:
3 Prescriptive- How can the results
Page 384 and 385:
Side-effects of professionalismThe
Page 386 and 387:
- Root Cause Analysis (RCA), a meth
Page 388 and 389:
ing networks, writing reports) so t
Page 390 and 391:
Dankwoord- Allereerst wil ik mij pr
Page 392 and 393:
- De levenshouding die ertoe geleid
Page 394 and 395:
PublicatielijstPublicaties - boeken
Page 396:
show all

Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?