Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

professionals: “De verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid moetterug naar waar zij hoort: bij de professionals die daadwerkelijk zorg verlenenof daarbij behulpzaam zijn.” De IGZ voegde daar wel aan toe dat debestuurder zich niet meer afzijdig mag houden maar actief moet ondersteunendat, en nagaan of, de professionals hun verantwoordelijkheid nemen.39De gedachte achter deze strategie komt voort uit de aanname dat de zwaksteschakel van kwaliteit van zorg binnen het professionele domein ligt. Dus datbijvoorbeeld de kwaliteit van een behandeling om een bovenkaak te verbredenbinnen het professionele domein van de kaakchirurg ligt. Het is vanuitdie optiek verstandig om de kwaliteit van zorg aan de professionals over telaten. Sinds het rapport “To Err is Human” uitkwam, wordt het echter steedsduidelijker dat het vaak juist de zogenaamde non-skill related factoren zijn dietot onveiligheid leiden, zoals factoren met betrekking tot communicatie,overdrachten of werkomgeving. Dit zijn factoren die buiten het professioneledomein liggen. In het voorbeeld van de kaakchirurg zijn dat dus niet deoperatie-indicatie of de operatietechniek, maar logistieke factoren waardoorde kaakchirurg een onjuiste indicatie stelt op basis van onvolledige informatie,miscommunicatie waardoor de patiënt niet op tijd nuchter is, gebrekkigeoverdracht waardoor de patiënt postoperatief diclofenac krijgt ondanks eenmaagbloeding in de anamnese of onduidelijke taakverdeling waardoor depatiënt zijn pre-operatieve antibiotica en steroïden niet krijgt. Verpleegkundigenen artsen zijn niet opgeleid om dit soort problemen bijtijds te herkennen,laat staan ze te verbeteren. Dat is simpelweg niet hun vak. De verantwoordelijkheidvoor kwaliteit overlaten aan de professionals zal leiden totgebrekkige aandacht voor deze non-skill related oorzaken van onveiligheid.Andere nadelen van deze strategie kwamen in hoofdstuk 4 al aan de orde:het non-interventie principe, de wijze waarop de medische opleiding wordtvormgegeven en de invloed van schuld- en schaamtegevoelens maken dat erenorme drempels zijn om de problemen met betrekking tot patiëntveiligheidbinnen de professionele omgeving op te lossen. De verantwoordelijkheid“terug naar waar zij hoort” bij de professionals leggen stuit op problemen dieinherent zijn aan het professionele domein. Het verleden heeft geleerd datbestuurders er niet op moeten rekenen dat het de professionals onderlinglukt om deze op te lossen.Daarnaast is het niet meer zo dat één professional of één discipline vanprofessionals een patiënt behandelt. Patiëntenzorg wordt vormgegeven insamenwerkingsverbanden tussen verschillende (disciplines van) professio-Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 129