Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

3 Aandacht verschuift richting verantwoordelijkheidvan bestuurderLiteratuur geeft aan dat leiderschap essentieel isEr is de afgelopen jaren een forse toename van aandacht voor de rol en deverantwoordelijkheden van bestuurders rondom het thema patiëntveiligheid.Dit wordt gevoed door wetenschappelijke literatuur die aangeeft dat bestuurlijkeleiderschap een cruciale rol speelt in het succesvol implementeren vankwaliteit- en veiligheidsverbeteringen.In 2000 schreven de twee bekendstevoorlopers in patiëntveiligheid, Don Berwick en Lucean Leape: “(…) we havelearned that leadership is an essential ingredient of success in the search ofsafety, as it is throughout the enterprise of quality improvement. In theabsence of commitment from professional and organisational leaders, effortswill be fragmentary and uncoordinated and will have only minor effect. Weneed leadership on all levels.” In 2009 heeft de Amerikaanse organisatievoor ziekenhuisaccreditatie, de Joint Commission, zelfs een “sentinal eventalert” verspreid waarin het belang van leiderschap bij patiëntveiligheid werdbenadrukt. Een sentinal event alert is een waarschuwing die zij verspreidenwanneer zij uit analyse van hun data een acuut gevaar voor de kwaliteit ofveiligheid van zorg hebben ontdekt. Dit doen zij zo’n vier keer per jaar. Indeze sentinal event alert stelde de Joint Commission dat veel incidenten inde zorg mede het gevolg zijn van inadequaat of ineffectief leiderschap. Zijstellen dat bestuurders verantwoordelijk zijn voor de systemen en processendie het raamwerk vormen van de klinische omgeving waarbinnen de zorgprofessionalshun werk moeten doen.8, 9, 10, 11, 121314Leiderschap is echter een containerbegrip. Het belang van leiderschapbenadrukken biedt geen handelingsperspectief. Hoe het leiderschap moetworden ingevuld wordt aan de bestuurder overgelaten.Calamiteiten hebben personele consequenties voor bestuurdersDe wet BIG regelt dat professionals verantwoordelijk zijn voor de kwaliteitvan zorg die zij leveren, maar indien de professional binnen een instellingwerkt, regelt de Kwaliteitswet Zorginstellingen dat deze verantwoordelijkheidmede wordt gedragen door de instelling waarbinnen de professionalwerkt. Dat betekent dat de bestuurder (mede)verantwoordelijk is. Sinds hetbegin van dit decennium worden bestuurders toenemend verantwoordelijkgehouden dat er binnen de instelling die zij besturen verantwoorde, en dusook veilige, zorg wordt geleverd. Enkele ernstige incidenten in NederlandsePatiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 11