Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

1, 231 Fouten in de zorg leiden tot forse schade ensterfteIeder jaar sterven er in Nederlandse ziekenhuizen potentieel 1735 patiëntenten gevolge van vermijdbare onbedoelde schade. Dat zijn evenveel mensenals het aantal woorden in dit hoofdstuk. Het NIVEL/EMGO onderzoek datuitkwam in 2007 wees uit dat van de 1,3 miljoen patiënten die in 2004waren opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen, 5,7% onbedoelde schadehad opgelopen ten gevolge van de zorg, waarvan ongeveer de helft vermijdbaarwerd geacht. 1735 van deze patiënten zouden potentieel overleden zijnals gevolg van deze vermijdbare schade. Ter vergelijking vielen er in datzelfdejaar in Nederland 881 verkeersdoden. Deze uitkomst bevestigde het allanger bestaande vermoeden dat onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizeneen groot probleem is.4, 5, 6, 72 Zorgprofessionals zijn onvoldoende in staatgebleken om vermijdbare schade te beteugelenZorgverleners zijn in overgrote meerderheid bijzonder gedreven om hetbeste voor hun patiënt te doen. Mensen van buiten de zorg die een keermeelopen valt het vaak op hoe sterk het arbeidsmoraal in de zorg is. Ondanksdeze intrinsieke motivatie en het hoge opleidingsniveau is het geblekendat zorgprofessionals niet in staat zijn om de problemen rondom patiëntveiligheidop te lossen. “Artsen zijn gewend na te denken wat er mis is bij depatiënt. Ze hebben weinig oog voor tekortkomingen in het zorgsysteem,”aldus dr. Harry Molendijk in 2006, destijds voorzitter van het NationaalPlatform Patiëntveiligheid. Enkele ernstige incidenten die de afgelopen jarenin de media zijn gekomen getuigen hiervan, zoals de problemen bij dekindercardiologie in Utrecht, de verstoorde verhoudingen bij de cardiochirurgiein Nijmegen, de conflicten op de Intensive Care in Weert en hetlangdurig kunnen disfunctioneren van een neuroloog in Enschede. In aldeze casus wisten de zorgprofessionals dat er problemen waren, maar geenvan hen had voldoende besef wat de impact hiervan was op de patiëntenzorg.Ook bleek uit deze casus dat er onder zorgprofessionals onvoldoende internreinigend vermogen was om ernstige incidenten te voorkomen.10Hoofdstuk 1 | Inleiding