Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

More documents

Recommendations

Info

19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Bruijne MC, Wagner C, Timmermans D, Christiaans I,Wal G van der. Pilot studie Patiëntveiligheid in Nederland. Deelrapport: Evaluatieretrospectief dossieronderzoek. Utrecht/Amsterdam: NIVEL/EMGO Instituut; 2005.20 | Forest Service, Rocky Mountain Research Station. Managing the unexpected inprescribed fire and fire use operations: a workshop on the high reliability organization.Washington, DC: U.S. Department of Agriculture; 2004.21 | Shulman R, Singer M, Goldstone J, Bellingan G. Medication errors: a prospectivecohort study of hand-written and computerized physician order entry in the ICU. CritCare. 2005;9:R516–21.22 | Berger RG, Kichak JP. Computerized physician order entry: helpful or harmful. J AmMed Inform Assoc. 2004;11:100–3.23 | Amalberti R. Mondelinge presentatie. Utrecht 2008.24 | Amalberti R. Mondelinge presentatie. Utrecht 2008.25 | Inspectie voor de Gezondheidszorg. De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezichthoudenop kwaliteit en veiligheid in de zorg. Staat van de Gezondheidszorg. Den Haag; november2009.26 | Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV. Effects of amedical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpectedcardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ. 2002;324(7334):387-90.27 | Ranji SR, Auerbach AD, Hurd CJ, O’Rourke K, Shojania KG. Effects of rapid responsesystems on clinical outcomes: systematic review and meta-analysis. J Hosp Med.2007;2(6):422-32.28 | Winters BD, Pham JC, Hunt EA, Guallar E, Berenholtz S, Pronovost PJ. Rapid responsesystems: a systematic review. Crit Care Med. 2007;35(5):1238-43.29 | World Health Organization. Health research methodologie. A guide for training in researchmethods. 2nd edition. Manila; 2001.30 | Lilford R. in press.31 | Landsberger HA. Hawthorne Revisited. Ithaca, New York: Cornell University Press;1958.32 | Berwick DM. Errors today and errors tomorrow. N Engl J Med. 2003;348(25):2570-2.33 | Evans RG, Cardiff K, Sheps S. High Reliability versus High Autonomy: Dryden,Murphy and Patient Safety. Healthc Policy. 2006;1(4):12-20.34 | Bruijn H de. Managers en professionals. Den Haag: Academic Service; 2008.35 | KNMG. Gedragsregels voor artsen. Artikel III.1. KNMG uitgave - versie 3.0. KNMG;2002.36 | Volpp KG, Grande D. Residents’ suggestions for reducing errors in teaching hospitals.N Engl J Med. 2003;348(9):851-5.37 | Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes?JAMA. 1991;265(16):2089-94.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 99
38 | Blendon RJ, DesRoches CM, Brodie M, Benson JM, Rosen AB, Schneider E, et al. Viewsof practicing physicians and the public on medical errors. N Engl J Med.2002;347(24):1933-40.39 | Inspectie sluit afdeling Intensive Care in Weert. De Volkskrant. 18 februari 2005.40 | OM opent onderzoek naar neuroloog. NRC Handelsblad. 17 januari 2009.41 | Leape LL, Berwick DM. Five years after To Err Is Human: what have we learned?JAMA. 2005;293(19):2384-90.42 | Bont A de, Jerak S, Zuiderant T, Bal R, Meurs P. Veiligheid in de zorg. Achtergrondstudiebij de Staat van de Gezondheidszorg 2009. Onderzoeksrapport 2009.02. Rotterdam:Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg; november 2009.43 | Iedema R. Mondelinge presentatie. Utrecht, februari 2009.44 | Seiden SC, Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patientadverse events: Are they preventable? Arch Surg. 2006;141(9):931-9.45 | Winters BD, Pham JC, Hunt EA, Guallar E, Berenholtz S, Pronovost PJ. Rapid responsesystems: a systematic review. Crit Care Med. 2007;35(5):1238-43.100Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is
Page 2:
Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 5 and 6:
Dit proefschrift is goedgekeurd doo
Page 7 and 8:
InhoudsopgaveHoofdstuk 1 - Inleidin
Page 10 and 11:
1Hoofdstuk 1Inleiding
Page 12 and 13:
3 Aandacht verschuift richting vera
Page 14 and 15:
in een zorgproces dat juist als doe
Page 16 and 17:
In hoofdstuk 4 wordt toegelicht wat
Page 18:
Page 21 and 22:
1 INLEIDINGVolgend op het besluit i
Page 23 and 24:
Het UMC Utrecht heeft een driekoppi
Page 25 and 26:
1baar in het tweejaarlijkse Medewer
Page 27 and 28:
- de invoering van Systematische In
Page 29 and 30:
etreffende afdelingen is gegaan om
Page 31 and 32:
leerd. Op basis daarvan wordt een u
Page 34 and 35:
3Hoofdstuk 3Achtergrond van hetthem
Page 36 and 37:
To Err Is Human - startschot voor w
Page 38 and 39:
1984 groeit het aantal van 14 naar
Page 40 and 41:
Systeemdenken was nieuw voor de zor
Page 42 and 43:
sigaret staat te roken, wordt hij o
Page 44 and 45:
werken. Oftewel: wie weet het beter
Page 46 and 47:
de aanbevelingen was het invoeren v
Page 48 and 49:
Study en de daaropvolgende Adverse
Page 50 and 51: De NTA 8009 was tevens bedoeld als
Page 52 and 53: In 2008 is het project “VMS Zorg
Page 54 and 55: In het volgende twee hoofdstukken w
Page 56 and 57: 16 | Act on Patient Safety in the D
Page 58: Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 61 and 62: 1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
Page 63 and 64: 1234Definitie “patiëntveiligheid
Page 65 and 66: patiënt of zijn status te zien. Di
Page 67 and 68: het nog beter geweest als ook de sy
Page 69 and 70: gevolg relatie is vaak niet duideli
Page 71 and 72: 10krijgen vanwege de wijze waarop d
Page 73 and 74: 3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
Page 75 and 76: 1314that bad people cause bad error
Page 77 and 78: art” onderzoeksmethode naar vermi
Page 79 and 80: 24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
Page 81 and 82: aanrichten aan patiënten en de org
Page 83 and 84: 32leiden), de brandveiligheid, de l
Page 85 and 86: ehoefte aan efficiencywinst, maar k
Page 87 and 88: Functie Ja NeeMedisch specialist 85
Page 89 and 90: 38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
Page 91 and 92: opleider verstoten wordt. Alleen de
Page 93 and 94: 43de talloze oorzaken waarom een pa
Page 95: - enorme variëteit;- variëteit va
Page 98 and 99: - grote variëteit;- het raakt de k
Page 102: Patiëntveiligheid, de rol van de b
Page 105 and 106: 1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
Page 107 and 108: 23De Nederlandse gezondheidszorg be
Page 109 and 110: 6789het stellen van de juiste diagn
Page 111 and 112: 12… maakt aansturing noodzakelijk
Page 113 and 114: 151617, 18Professionele habitat…
Page 115 and 116: 3 “KWALITEIT VAN ZORG” ALS VOOR
Page 117 and 118: 252627- effectief zijn;- efficiënt
Page 119 and 120: 2829Kwaliteit wordt bepaald vanuit
Page 121 and 122: overtuiging: De patiënt kan het va
Page 123 and 124: 31noodzaak tot kostenbeheersing. In
Page 125 and 126: 32Tabel 2: Ongestructureerde proble
Page 127 and 128: 37kan echter op een andere plek onw
Page 129 and 130: Projectmatige sturing leidt bij ong
Page 131 and 132: nals. Er is binnen deze samenwerkin
Page 133 and 134: aansturingsvormen maken het de orga
Page 135 and 136: Tabel 3: Het toepassen van sturings
Page 137 and 138: 5657InhoudEen risico van bovenstaan
Page 139 and 140: Zowel inhoudelijke, hiërarchische
Page 141 and 142: met de belemmeringen die het aanstu
Page 143 and 144: 19 | Bruijn H de. Managers en profe
Page 146 and 147: 6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
Page 148 and 149: De werkwijze van de MIP verschilt t
Page 150 and 151:
ander zegt: “maar dat wás helema
Page 152 and 153:
echter niet haalbaar. Wanneer een m
Page 154 and 155:
alle parkeerplaatsen voor medewerke
Page 156 and 157:
aan de MIP de melder ontslaat van v
Page 158 and 159:
ingevoerd waardoor een ander niet e
Page 160 and 161:
woorden. De leidinggevenden hebben
Page 162 and 163:
eerste melder de correspondentie va
Page 164 and 165:
domeinnamen met het woord “patië
Page 166 and 167:
had ongeveer 60 afdelingen en het z
Page 168 and 169:
veilig meldsysteem geen afbreuk doe
Page 170 and 171:
het functioneren van de MIP en daar
Page 172 and 173:
meldingen door artsen toenam. Een a
Page 174 and 175:
Vragenlijst zette aan tot denkenVoo
Page 176 and 177:
Bemensing en herkenbaarheid MIPMIP
Page 178 and 179:
Begrippenkader kerncommissie:Veilig
Page 180 and 181:
het bestraffen van de betrokken med
Page 182 and 183:
Tabel 3: Gebruikte strategieën om
Page 184 and 185:
Belemmerende factorenAls voorbeeldf
Page 186 and 187:
van de MIP commissie aan het woord
Page 188 and 189:
leiding vrijheidsgraden waardoor de
Page 190 and 191:
Gevoel van urgentie op niveau melde
Page 192 and 193:
edelijk termijn tot een uitkomst te
Page 194 and 195:
Noten bij hoofdstuk 61 | UMC Utrech
Page 196:
Page 199 and 200:
1 INLEIDINGToelichting hoofdstukIn
Page 201 and 202:
kunnen leiden tot schade. Ook kunne
Page 203 and 204:
eigen handelen en heeft dit niet in
Page 205 and 206:
patiënt gaf zelf niet aan dat dit
Page 207 and 208:
groep om bacteriële infecties te v
Page 209 and 210:
3 DE IMPLEMENTATIE VAN SIREDe imple
Page 211 and 212:
medisch specialist, 7 verpleegkundi
Page 213 and 214:
dat ze de centrale ondersteuning er
Page 215 and 216:
2 Informatie ordenenDe onderzoeker
Page 217 and 218:
Het omgaan met de aanbevelingenHet
Page 219 and 220:
Bestuur kon professionals niet dwin
Page 221 and 222:
In april 2007 kwam de eerste editie
Page 223 and 224:
esloot dat zij zouden adviseren om
Page 225 and 226:
vonden. De meeste medewerkers gaven
Page 227 and 228:
Structuur rapportage gaf ruimte voo
Page 229 and 230:
De aandacht voor incidentanalyse is
Page 231 and 232:
Belemmerende factorenDe methode wor
Page 233 and 234:
Elk deeltraject kende een eigen pro
Page 235 and 236:
Kerncommissie, de MIP, de SIRE onde
Page 237 and 238:
Deelname was veiligBescherming van
Page 239 and 240:
prikkelend voor de deelnemers en ve
Page 241 and 242:
Noten bij hoofdstuk 71 | Bagian JP,
Page 244 and 245:
8Hoofdstuk 8Scenario Analyse vanFaa
Page 246 and 247:
Bij de ontwikkeling van het project
Page 248 and 249:
2 WAAROM HET INGEWIKKELD ISInleidin
Page 250 and 251:
apport krijgt kan zich verplicht vo
Page 252 and 253:
of dat ze onhaalbaar zijn (bijvoorb
Page 254 and 255:
werk zo goed mogelijk doen maar er
Page 256 and 257:
eigen professie onder controle kunn
Page 258 and 259:
ief”, het officiële document waa
Page 260 and 261:
de uitvoerbaarheid van een SAFER. B
Page 262 and 263:
Vooraf werd erkend dat het effect v
Page 264 and 265:
4 DE DOORWERKING VAN SAFERDe uitvoe
Page 266 and 267:
professionals die dagelijks te make
Page 268 and 269:
weerstanden tegen SAFER en de forse
Page 270 and 271:
Het groepsproces voorkwam dat er te
Page 272 and 273:
fessionals van verschillende discip
Page 274 and 275:
Tijdens de evaluatie bleek dat het
Page 276 and 277:
Tabel 1: Gebruikte strategieën om
Page 278 and 279:
Invoering vond plaats in deeltrajec
Page 280 and 281:
SAFER teamleden werden gestimuleerd
Page 282 and 283:
Besluitvorming tijdens deelprocesse
Page 284 and 285:
de Raad van Bestuur. Doordat SAFER
Page 286 and 287:
desondanks tot uitkomsten te komen
Page 288 and 289:
teveel naar zijn eigen hand zou zet
Page 290:
Noten bij hoofdstuk 81 | DeRosier J
Page 293 and 294:
1 DE STRATEGIEËN DIE BIJ DE DRIE C
Page 295 and 296:
om de ambiguïteit of de variëteit
Page 297 and 298:
Tabel 1: Voorbeelden van de wijze w
Page 299 and 300:
Tabel 3: Theoretische noties met be
Page 301 and 302:
MIP SIRE SAFERVrijwilligheid vandee
Page 303 and 304:
MIP SIRE SAFERDe verplichting totde
Page 305 and 306:
MIP SIRE SAFERRuimte voorverschille
Page 307 and 308:
Tabel 4: Empirische bevindingen die
Page 309 and 310:
van het proces wel inhoudelijk te v
Page 311 and 312:
Zo konden de professionals zich erv
Page 313 and 314:
Inbreng van professionals leidde to
Page 315 and 316:
werd bedreigd. Het moest voor manag
Page 317 and 318:
- De deelnemers hadden een exit-opt
Page 319 and 320:
nemen of dat er een beslissing werd
Page 321 and 322:
sten af te ronden, omdat dit van he
Page 323 and 324:
meerdere strategieën genoemd die w
Page 325 and 326:
etrekking tot patiëntveiligheid, v
Page 327 and 328:
van de medewerkers die een SIRE had
Page 329 and 330:
- Initiatiefnemer is bij voorbaat v
Page 331 and 332:
3 SamenvattingDit onderzoek richt z
Page 333 and 334:
alleen in de juiste onderlinge verh
Page 335 and 336:
4 BeschouwingInleidingIn de vorige
Page 337 and 338:
ken die aan onveiligheid bijdroegen
Page 339 and 340:
Nuancering van de rol van processtu
Page 341 and 342:
de uitkomsten van dit onderzoek gen
Page 343 and 344:
• In dit onderzoek is gebleken da
Page 346 and 347:
Appendix AReferentiesSamenvattingSu
Page 348 and 349:
1. Inleiding1.1 Voorgeschiedenis st
Page 350 and 351:
instellen van een Kerncommissie Pat
Page 352 and 353:
2.4 UitwerkingEr moet één centraa
Page 354 and 355:
- Patiënten Service/ klachtenburea
Page 356 and 357:
Haar taken zijn:1 Het gevraagd en o
Page 358 and 359:
maatschappij kunnen behouden zonder
Page 360 and 361:
6 Samenstelling Kerncommissie Pati
Page 362 and 363:
- Billings CE. The NASA Aviation Sa
Page 364 and 365:
- Evans RG, Cardiff K, Sheps S. Hig
Page 366 and 367:
- Linkin DR, Sausman C, Santos L, L
Page 368 and 369:
- Stolper E, van Bokhoven M, Houben
Page 370 and 371:
- Zwart DLM, van Rensen ELJ, Verhei
Page 372 and 373:
3 Prescriptief- Hoe kunnen de uitko
Page 374 and 375:
en dus veilige, zorg te organiseren
Page 376 and 377:
Elke casus bestond uit een aantal o
Page 378 and 379:
ling op de bestaande theorie over p
Page 380 and 381:
- Inbreng;(alle betrokkenen moeten
Page 382 and 383:
3 Prescriptive- How can the results
Page 384 and 385:
Side-effects of professionalismThe
Page 386 and 387:
- Root Cause Analysis (RCA), a meth
Page 388 and 389:
ing networks, writing reports) so t
Page 390 and 391:
Dankwoord- Allereerst wil ik mij pr
Page 392 and 393:
- De levenshouding die ertoe geleid
Page 394 and 395:
PublicatielijstPublicaties - boeken
Page 396:
show all

Rapport PatiÃ«ntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?