Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ... Rapport Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder - Veilige zorg ...
19 | Zegers M, Hoonhout LH, de Bruijne MC, Wagner C, Timmermans D, Christiaans I,Wal G van der. Pilot studie Patiëntveiligheid in Nederland. Deelrapport: Evaluatieretrospectief dossieronderzoek. Utrecht/Amsterdam: NIVEL/EMGO Instituut; 2005.20 | Forest Service, Rocky Mountain Research Station. Managing the unexpected inprescribed fire and fire use operations: a workshop on the high reliability organization.Washington, DC: U.S. Department of Agriculture; 2004.21 | Shulman R, Singer M, Goldstone J, Bellingan G. Medication errors: a prospectivecohort study of hand-written and computerized physician order entry in the ICU. CritCare. 2005;9:R516–21.22 | Berger RG, Kichak JP. Computerized physician order entry: helpful or harmful. J AmMed Inform Assoc. 2004;11:100–3.23 | Amalberti R. Mondelinge presentatie. Utrecht 2008.24 | Amalberti R. Mondelinge presentatie. Utrecht 2008.25 | Inspectie voor de Gezondheidszorg. De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezichthoudenop kwaliteit en veiligheid in de zorg. Staat van de Gezondheidszorg. Den Haag; november2009.26 | Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV. Effects of amedical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpectedcardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ. 2002;324(7334):387-90.27 | Ranji SR, Auerbach AD, Hurd CJ, O’Rourke K, Shojania KG. Effects of rapid responsesystems on clinical outcomes: systematic review and meta-analysis. J Hosp Med.2007;2(6):422-32.28 | Winters BD, Pham JC, Hunt EA, Guallar E, Berenholtz S, Pronovost PJ. Rapid responsesystems: a systematic review. Crit Care Med. 2007;35(5):1238-43.29 | World Health Organization. Health research methodologie. A guide for training in researchmethods. 2nd edition. Manila; 2001.30 | Lilford R. in press.31 | Landsberger HA. Hawthorne Revisited. Ithaca, New York: Cornell University Press;1958.32 | Berwick DM. Errors today and errors tomorrow. N Engl J Med. 2003;348(25):2570-2.33 | Evans RG, Cardiff K, Sheps S. High Reliability versus High Autonomy: Dryden,Murphy and Patient Safety. Healthc Policy. 2006;1(4):12-20.34 | Bruijn H de. Managers en professionals. Den Haag: Academic Service; 2008.35 | KNMG. Gedragsregels voor artsen. Artikel III.1. KNMG uitgave - versie 3.0. KNMG;2002.36 | Volpp KG, Grande D. Residents’ suggestions for reducing errors in teaching hospitals.N Engl J Med. 2003;348(9):851-5.37 | Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes?JAMA. 1991;265(16):2089-94.Patiëntveiligheid, de rol van de bestuurder 99
38 | Blendon RJ, DesRoches CM, Brodie M, Benson JM, Rosen AB, Schneider E, et al. Viewsof practicing physicians and the public on medical errors. N Engl J Med.2002;347(24):1933-40.39 | Inspectie sluit afdeling Intensive Care in Weert. De Volkskrant. 18 februari 2005.40 | OM opent onderzoek naar neuroloog. NRC Handelsblad. 17 januari 2009.41 | Leape LL, Berwick DM. Five years after To Err Is Human: what have we learned?JAMA. 2005;293(19):2384-90.42 | Bont A de, Jerak S, Zuiderant T, Bal R, Meurs P. Veiligheid in de zorg. Achtergrondstudiebij de Staat van de Gezondheidszorg 2009. Onderzoeksrapport 2009.02. Rotterdam:Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg; november 2009.43 | Iedema R. Mondelinge presentatie. Utrecht, februari 2009.44 | Seiden SC, Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patientadverse events: Are they preventable? Arch Surg. 2006;141(9):931-9.45 | Winters BD, Pham JC, Hunt EA, Guallar E, Berenholtz S, Pronovost PJ. Rapid responsesystems: a systematic review. Crit Care Med. 2007;35(5):1238-43.100Hoofdstuk 4 | Waarom leiding geven aan patiëntveiligheid ingewikkeld is
- Page 50 and 51: De NTA 8009 was tevens bedoeld als
- Page 52 and 53: In 2008 is het project “VMS Zorg
- Page 54 and 55: In het volgende twee hoofdstukken w
- Page 56 and 57: 16 | Act on Patient Safety in the D
- Page 58: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 61 and 62: 1 INTRODUCTIEInleidingIn dit hoofds
- Page 63 and 64: 1234Definitie “patiëntveiligheid
- Page 65 and 66: patiënt of zijn status te zien. Di
- Page 67 and 68: het nog beter geweest als ook de sy
- Page 69 and 70: gevolg relatie is vaak niet duideli
- Page 71 and 72: 10krijgen vanwege de wijze waarop d
- Page 73 and 74: 3 kenmerk patiëntveiligheid: ambig
- Page 75 and 76: 1314that bad people cause bad error
- Page 77 and 78: art” onderzoeksmethode naar vermi
- Page 79 and 80: 24die de ziekte van Creutzfeld Jaco
- Page 81 and 82: aanrichten aan patiënten en de org
- Page 83 and 84: 32leiden), de brandveiligheid, de l
- Page 85 and 86: ehoefte aan efficiencywinst, maar k
- Page 87 and 88: Functie Ja NeeMedisch specialist 85
- Page 89 and 90: 38ziekenhuis/de arts/de verpleegkun
- Page 91 and 92: opleider verstoten wordt. Alleen de
- Page 93 and 94: 43de talloze oorzaken waarom een pa
- Page 95: - enorme variëteit;- variëteit va
- Page 98 and 99: - grote variëteit;- het raakt de k
- Page 102: Patiëntveiligheid, de rol van de b
- Page 105 and 106: 1 patiëntveiligheid, PROFESSIONALS
- Page 107 and 108: 23De Nederlandse gezondheidszorg be
- Page 109 and 110: 6789het stellen van de juiste diagn
- Page 111 and 112: 12… maakt aansturing noodzakelijk
- Page 113 and 114: 151617, 18Professionele habitat…
- Page 115 and 116: 3 “KWALITEIT VAN ZORG” ALS VOOR
- Page 117 and 118: 252627- effectief zijn;- efficiënt
- Page 119 and 120: 2829Kwaliteit wordt bepaald vanuit
- Page 121 and 122: overtuiging: De patiënt kan het va
- Page 123 and 124: 31noodzaak tot kostenbeheersing. In
- Page 125 and 126: 32Tabel 2: Ongestructureerde proble
- Page 127 and 128: 37kan echter op een andere plek onw
- Page 129 and 130: Projectmatige sturing leidt bij ong
- Page 131 and 132: nals. Er is binnen deze samenwerkin
- Page 133 and 134: aansturingsvormen maken het de orga
- Page 135 and 136: Tabel 3: Het toepassen van sturings
- Page 137 and 138: 5657InhoudEen risico van bovenstaan
- Page 139 and 140: Zowel inhoudelijke, hiërarchische
- Page 141 and 142: met de belemmeringen die het aanstu
- Page 143 and 144: 19 | Bruijn H de. Managers en profe
- Page 146 and 147: 6Hoofdstuk 6MeldingscommissieIncide
- Page 148 and 149: De werkwijze van de MIP verschilt t
19 | Zegers M, Hoonhout LH, <strong>de</strong> Bruijne MC, Wagner C, Timmermans D, Christiaans I,Wal G <strong>van</strong> <strong>de</strong>r. Pilot studie Patiëntveiligheid in Ne<strong>de</strong>rland. Deelrapport: Evaluatieretrospectief dossieron<strong>de</strong>rzoek. Utrecht/Amsterdam: NIVEL/EMGO Instituut; 2005.20 | Forest Service, Rocky Mountain Research Station. Managing the unexpected inprescribed fire and fire use operations: a workshop on the high reliability organization.Washington, DC: U.S. Department of Agriculture; 2004.21 | Shulman R, Singer M, Goldstone J, Bellingan G. Medication errors: a prospectivecohort study of hand-written and computerized physician or<strong>de</strong>r entry in the ICU. CritCare. 2005;9:R516–21.22 | Berger RG, Kichak JP. Computerized physician or<strong>de</strong>r entry: helpful or harmful. J AmMed Inform Assoc. 2004;11:100–3.23 | Amalberti R. Mon<strong>de</strong>linge presentatie. Utrecht 2008.24 | Amalberti R. Mon<strong>de</strong>linge presentatie. Utrecht 2008.25 | Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheids<strong>zorg</strong>. De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezichthou<strong>de</strong>nop kwaliteit en veiligheid in <strong>de</strong> <strong>zorg</strong>. Staat <strong>van</strong> <strong>de</strong> Gezondheids<strong>zorg</strong>. Den Haag; november2009.26 | Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, An<strong>de</strong>rson JN, Nguyen TV. Effects of amedical emergency team on reduction of inci<strong>de</strong>nce of and mortality from unexpectedcardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ. 2002;324(7334):387-90.27 | Ranji SR, Auerbach AD, Hurd CJ, O’Rourke K, Shojania KG. Effects of rapid responsesystems on clinical outcomes: systematic review and meta-analysis. J Hosp Med.2007;2(6):422-32.28 | Winters BD, Pham JC, Hunt EA, Guallar E, Berenholtz S, Pronovost PJ. Rapid responsesystems: a systematic review. Crit Care Med. 2007;35(5):1238-43.29 | World Health Organization. Health research methodologie. A gui<strong>de</strong> for training in researchmethods. 2nd edition. Manila; 2001.30 | Lilford R. in press.31 | Landsberger HA. Hawthorne Revisited. Ithaca, New York: Cornell University Press;1958.32 | Berwick DM. Errors today and errors tomorrow. N Engl J Med. 2003;348(25):2570-2.33 | E<strong>van</strong>s RG, Cardiff K, Sheps S. High Reliability versus High Autonomy: Dry<strong>de</strong>n,Murphy and Patient Safety. Healthc Policy. 2006;1(4):12-20.34 | Bruijn H <strong>de</strong>. Managers en professionals. Den Haag: Aca<strong>de</strong>mic Service; 2008.35 | KNMG. Gedragsregels voor artsen. Artikel III.1. KNMG uitgave - versie 3.0. KNMG;2002.36 | Volpp KG, Gran<strong>de</strong> D. Resi<strong>de</strong>nts’ suggestions for reducing errors in teaching hospitals.N Engl J Med. 2003;348(9):851-5.37 | Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B. Do house officers learn from their mistakes?JAMA. 1991;265(16):2089-94.Patiëntveiligheid, <strong>de</strong> <strong>rol</strong> <strong>van</strong> <strong>de</strong> bestuur<strong>de</strong>r 99
Change language