2008 04 10 VILVOORDE AZ Jan portaals - De Standaard

Agentschap Inspectie Welzijn,Volksgezondheid en GezinAfdeling Welzijn en GezondheidKoning Albert II–laan 35, bus 31,1030 BRUSSELTel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35E-mail: inspectie@wvg.vlaanderen.beAuditverslagAlgemeen ziekenhuis Jan PortaelsVilvoordeFebruari 2008

InhoudInhoud.....................................................................................................................................21 Inleiding................................................................................................................................32 Identificatie van de instelling...............................................................................................53 Algemeen beleid....................................................................................................................64 Medisch beleid.....................................................................................................................125 Verpleegkundig beleid........................................................................................................166 Kwaliteitsbeleid...................................................................................................................217 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s......................258 Milieu en hygiëne ...............................................................................................................579 Infectieziektenpreventie......................................................................................................65Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 2

1 InleidingIn het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globalewerking van het ziekenhuis.Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en hetkwaliteitsbeleid.Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst.Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspectenbesproken.Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dagvan de audit.1.1. Toepassingsgebieden1. Kwaliteit van zorg• toetsing van de federale erkenningsnormen ;• evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen wordengedaan door het Toezicht Volksgezondheid.1.2. DefinitiesIn het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen:Algemene vaststellingenDeze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttigeachtergrondinformatie.Sterke puntenDit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.AanbevelingenDe aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezendie de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.Non-conformiteitenDit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren deauditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voordeze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non - conformiteiten te worden gelezenAuditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 3

als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan dezekwalificatie wijzigen.TekortkomingenDit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort,maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschapZorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienenookdeze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschapZorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen.Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitievekwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, deuiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan deopmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteitweggewerkt te worden tegen de volgende audit.Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van eenopvolging.1.3. AuditdataDe audit vond plaats op volgende data:12 februari 2008 Audit15 februari 2008 Audit19 februari 2008 Opmaak verslag22 februari 2008 Presentatie verslag1.4. Samenstelling van het auditteamTom WylinMichaëla DaelemansKoenraad FierensVeerle MeeusNele Van CauterenTania VandommeleFrank NoortsEmmanuel RobesynHoofdauditor inspectieAuditor inspectieAuditor inspectieAuditor inspectieAuditor inspectieAuditor inspectieAuditor toezicht volksgezondheidAuditor toezicht volksgezondheidAuditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 4

2 Identificatie van de instellingNaamAlgemeen Ziekenhuis Jan PortaelsAdres Gendarmeriestraat 65Gemeente1800 VilvoordeTelefoon 02 254 64 00Fax 02 257 50 50Websitewww.azjanportaels.bee-mailinfo@azjanportaels.beErkenningsnummer 204Inrichtende machtvzw Algemeen Ziekenhuis Jan PortaelsGendarmeriestraat 651800 VilvoordeVoorzitter van de Raad van BestuurDhr. Hans HeyndelsAfgevaardigd bestuurder - ondervoorzitterDhr. Piet MessiaenDirectiecomitéAlgemeen directeurExecutief bestuurder (van 1/7/07tot 30/6/08)Adjunct-algemeen directeurHoofdgeneesheerDirecteur zorgdepartementDirecteur facilitair departementDirecteur financieel departementDirecteur IT-departementAdjunct departementaal directeurtechnische diensten eninfrastructuurAdjunct departementaal directeurpersoneel en organisatieMevr. Els Du BoisProf. Dr. Bart VanDaeleDr. Luc De KeyserDr. Jan DerooverDhr. Marc D’HondtDhr. Frank DeckmynDhr. Koen VerbruggenMevr. AnneliesKerkhofsDhr. Ronny DeBosscherDhr. Jean-Paul KnapenAuditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 5

3 Algemeen beleidAlgemene vaststellingen• Het algemeen ziekenhuis Jan Portaels te Vilvoorde is erkend voor 432 bedden, als volgtverdeeld:C D E G M A SplocoSp-pall Totaal132 126 15 74 24 30 25 6 432Heel wat bedden op verschillende diensten worden niet geëxploiteerd bij gebrek aanpersoneel.• Het ziekenhuis ontstond in 2002 uit de fusie van het openbare Van Helmontziekenhuis met de private Sint-Jozefkliniek. Het fusieziekenhuis wordt uitgebaat door devzw Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, die voor 30 jaar is opgericht. De gronden engebouwen bleven in handen van de zogenaamde moederorganisaties, met name hetOCMW van Vilvoorde en de vzw Sint-Jozefkliniek. Deze laatste bestaat uit leden van deChristelijke Mutualiteit Sint-Michielsbond.De twee ziekenhuisgebouwen hadden een unieke ligging: ze waren enkel van elkaargescheiden door een straat en zijn door een passerelle met elkaar verbonden. Een deel vanhet oorspronkelijke van Helmont ziekenhuis is in 2005 terug in gebruik genomen doorhet OCMW, dat er nu een woon- en zorgcentrum in exploiteert (“Ter Linde”).• De fusie van deze twee onderling sterk concurrerende ziekenhuizen bleek zowelop directieniveau als voor een aantal diensten en disciplines niet vanzelfsprekend. Dezefusieperikelen bezorgden het ziekenhuis een negatief imago. Een aantal artsen trokkenweg en het fusieziekenhuis verloor aan marktaandeel, wat zich nu nog steedsweerspiegelt in een laag aantal verantwoorde bedden (bovenste rij in onderstaande tabel,exclusief 10 verantwoorde bedden daghospitaal) en lage bezettingspercentages op allediensten (onderste rij).C D E G M A SplocoSp-pall Totaal110 100 11 60 16 (30) (25) (6) 35860,14 78,83 39,96 63,14 48,56 72,51 76,63 78,82 Bez. %De negatieve weerslag hiervan op het “budget financiële middelen” weegt in belangrijkemate op het financieel bedrijfsresultaat voor 2006 en 2007. Dit heeft directe implicatiesop de financiële leefbaarheid, aangezien de instelling voor zijn kredieten, gelet op deafwezigheid van onroerende goederen, aangewezen is op notoriëteit.• De laatste 2 jaren zijn er op beleidsniveau ingrijpende hervormingen aan de gang:- experten in ziekenhuismanagement werden aangetrokken om te zetelen binnen de raadvan bestuur;Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 6

- een externe consultant werd binnen de raad van bestuur aangesteld als “executiefbestuurder”. Naar hem delegeerde de raad van bestuur uitgebreide bevoegdheden(eindverantwoordelijkheid dagelijks beleid, evaluatie van de meeste directieleden…)en hij zetelt ook mee in het directiecomité (operationele bevoegdheden m.b.t. onderandere het kwaliteitsbeleid en het saneringsplan);- het directiecomité werd ingrijpend vernieuwd (1/2 is nieuw in de organisatie sindsmedio 2006);- het bestuurscomité werd opgeschort en vervangen door een strategisch comité (metdezelfde samenstelling maar uitgebreid met de executief bestuurder en deexpertbestuurder). Het moet de (medische) strategie uitstippelen en de raad vanbestuur adviseren over een intensieve beleidssamenwerking met externe partners;- onderhandelingen staan op stapel over de rechtsverhoudingen tussen de artsen en hetziekenhuis.• Het ziekenhuis diende bij de Vlaamse overheid een zorgstrategisch plan in. Hieringeeft de instelling aan op relatief korte termijn een nieuwbouw te willen realiseren. Hethuidige langgerekte gebouw waarvan sommige gedeelten meer dan een halve eeuw oudzijn, met halfweg de passerelle als flessenhals, wordt als een belemmerende factor gezienom een goede zorgstrategie te ontwikkelen en meer efficiëntie te bewerkstelligen. Inafwachting van de nieuwbouw wil men een aantal verbouwingen realiseren. Het meest inhet oog springend is de aanbouw van een ruimte voor de NMR -scanner en de oprichtingter hoogte van de hoofdingang van een tijdelijk modulair gebouw over 4 bouwlagen.Hierdoor zou men een aantal diensten kunnen samenbrengen die nu excentrisch tenopzichte van elkaar gelegen zijn (o.a. de verpleegafdeling oncologie en het oncologischdagziekenhuis alsook het chirurgisch dagziekenhuis). Daarmee samenhangend staan nogeen aantal projecten op stapel: de renovatie van de verpleegafdelingen in blok B, deuitbreiding het operatiekwartier in blok C, de renovatie van de apotheek, de uitbreidingvan de CSA, de verplaatsing van het opnamegebeuren, …• Het ziekenhuis heeft formele samenwerkingsverbanden met 9 ziekenhuizen. Hiervanblijkt de samenwerking met het UZ Brussel het meeste gewicht te hebben, naast die methet O.L.V. ziekenhuis van Aalst en het UZ Leuven.Sterke punten• Naast de formele samenwerkingsverbanden met verschillende ziekenhuizen, heeft hetAZ Jan Portaels ook goede banden met verschillende huisartsenkringen uit de omgeving.Er is een maandelijks overleg tussen de voorzitters van 2 kringen en de hoofdgeneesheer,de coördinator van de medisch-technische diensten en wanneer nodig derden. Via ditoverleg werd ondermeer het communicatieboekje voor oncologische patiënten ontworpenen zijn er afspraken rond opname en ontslag die regelmatig geëvalueerd worden.• In 2005-2006 werd, vertrekkend vanuit de missie en opdrachtverklaring en vanuit denood aan een richtinggevend element, een ambitieuze toekomstvisie ontwikkeld. Op basishiervan weerhield men in 2007 4 strategische indicatoren (financieel evenwicht,patiëntentevredenheid, professionele tevredenheid en verwijzertevredenheid) en 5strategische pijlers (klinische en organisatorische performantie, patiëntentevredenheid,medewerkertevredenheid en verwijzertevredenheid).Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 7

• Binnen de ethische commissie bestaat een crisiscel, bestaande uit drie personen,die bij problemen of onduidelijkheden via de voorzitter van de commissie kansamengeroepen worden voor een dringend advies.• Eind 2007 waren er bijna 50 vrijwilligers actief in het ziekenhuis, deels via het RodeKruis, deels rechtstreeks. Deze belangrijke inbreng van vrijwilligers kent een traditie vanmeer dan 35 jaar.Non-conformiteiten• Er gebeurt geen systematische FONA-registratie. Enkel op de CSA en binnen hetzorgprogramma oncologie worden chemotherapie-gerelateerde incidenten bijgehouden.Daarnaast is er een registratie van incidenten met schade voor de patiënt.Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat binneneen globaal beleid van risicomanagement een FONA-registratie opgestart wordt die alleincidenten omvat en door alle departementen gebeurt. Men geeft aan eind februari 2008van start te willen gaan met CRINIH (Confidential Reporting of Incidents and NearIncidens in Healthcare). De registratie gebeurt hierbij door een externe firma, en laatbenchmarking toe.De registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes enverbeteracties.Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en de registratie vanincidenten m.b.t. veiligheid samen te beoordelen met deze van de FONA-registratie.• Vijf jaar na de fusie is het ziekenhuis nog in volle veranderingsproces en is volledigeintegratie en harmonisatie over de campussen heen nog geen feit (vorming vanassociaties, harmonisatie binnen radiologie). Men blijft spreken over campus “Noord” en“Zuid” of over campus “Gendarmeriestraat” en “Vaartstraat”.• Er is in het ziekenhuis geen strikte scheiding van patiëntenstromen, ambulanten engehospitaliseerden. Zo worden de verbindingsgangen tussen de verschillende blokkenvoor zowel patiëntenvervoer als bezoekers gebruikt.Tekortkomingen• De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussende geneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is in onvoldoende mateaanwezig.Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiëntcentraal wordt gesteld, vereist een goede communicatie en afstemming tussen deverschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van debehandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, verdereontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen,enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten.• De commissie medische ethiek heeft een duidelijke visie op euthanasie ontwikkeld,maar deze is op de palliatieve eenheid niet gekend. Nochtans werd euthanasie daar in2007 9 keer toegepast, in 2008 al 3 keer. Alhoewel zij in de inleiding van de visietekstAuditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 8

zelf aangeeft dat de legalisering van euthanasie bij veel zorgverleners vragen oproeptrond besluitvorming en procedures, laat de commissie weten bewust geen procedureopgesteld te hebben (“elke casus is uniek en moet alsdusdanig omkaderd worden”).Nochtans blijkt er op de palliatieve eenheid een soort richtlijn te bestaan, die echter nietmeer actueel is. Bovendien beschrijft ze niet de verschillende stappen die doorlopenmoeten worden bij een vraag naar euthanasie, noch de verschillende bevoegdheden enverantwoordelijkheden. Artsen die met een vraag naar euthanasie geconfronteerd worden,beschikken enkel over het wettelijk registratieformulier en moeten aan de hand daarvanzelf een procedure reconstrueren, in de hoop dat deze overeenstemt met de wettelijkvoorziene.Euthanasie is een complex gebeuren dat veel denkwerk en ethische vragen over hetlevenseinde met zich meebrengt. In dat opzicht vergt iedere casus inderdaad een unieke,geïndividualiseerde benadering. Dit neemt echter niet weg dat een procedure eenduidelijk kader zou scheppen.• Van de organogrammen zijn er verschillende versies in omloop. Ook de samenstelling vande bestuurs- en beleidsorganen verschilt van document tot document. Op de website vanhet ziekenhuis wordt de situatie van voor juli 2007 weergegeven. De toegestuurdeorganogrammen (versie 11/12/2007) geven de actuele situatie weer, in hetkwaliteitshandboek weerspiegelen de organogrammen de gewenste structurering. Geletop de ingrijpende veranderingen op beleidsniveau gedurende het laatste jaar en in hetlicht van de op til staande ingrepen (vacatures voor een adjunct verpleegkundig enparamedisch directeur, directeur personeel en organisatie, stafmedewerkerpersoneelsdata, beleidsadviseur zorgstrategie en kwaliteit, projectleider operatiekwartier,communicatieverantwoordelijke…), is het van belang de actuele situatie eenduidig tecommuniceren.Bovendien kan men van de gelegenheid gebruik maken om de directieleden beter bekendte maken bij de medewerkers.• Verschillende samenwerkingsakkoorden dateren nog van voor de fusie (met het AZ Sint-Jan in Brussel: 08/2000, met Imeldaziekenhuis in Bonheiden: 09/2000, met O.L.V.-ziekenhuis in Aalst: 08/2000) en zijn dan ook toe aan actualisatie.• Communicatie komt meerdere malen als knelpunt naar voren en dit op verschillendeniveaus. Beleidsdocumenten blijken soms niet gekend te zijn (visie euthanasie op Sppalliatief,protocol kindvriendelijkheid, nieuwe wetgeving over het zorgprogramma voorde geriatrische patiënt…). Dit is als verbeterproject opgenomen in het“Regenboogproject”.Artsen en verpleegkundigen worden weinig geresponsabiliseerd over de performantie vande geleverde zorg. Er is weinig terugkoppeling van activiteitenparameters, ligduur, MKGof ondersteuning bij de feedback.• Op het vlak van informatica is men aan een inhaalbeweging bezig. Momenteel is ersoftware aanwezig voor een paar ondersteunende diensten (boekhouding – tarificatie -afsprakenbeheer met Partezis / SAP / Hospiview, keuken met IS Foodware), en inbeperkte mate voor medisch gerelateerde diensten (labo, anatomopathologie, apotheek).C2M werd ingevoerd als resultatenviewer, terwijl de cardiologen daarnaast Health Onegebruiken en de oncologiecoördinator beschikt over een eigen elektronisch medischdossier, dat per patiënt wekelijks wordt afgedrukt.Het medisch en verpleegkundig patiëntendossier is, de enkele opgesomde uitzonderingenAuditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 9

daar gelaten, een papieren dossier. MKG-gegevens werden tot voor kort via eenhandgeschreven invulformulier verzameld zonder inzicht in het dossier, wat een adequateregistratie en controle onmogelijk maakte. De radiologie is niet gedigitaliseerd.Het aantal werkstations op de afdelingen is tot het uiterste beperkt. Tot voor kort haddenmaar een handvol mensen een e-mailadres. Het intranet werd pas de laatste maandopgestart.De website is weinig uitnodigend. Ze bevat bovendien verouderde informatie enverschillende links werken niet.Alhoewel het IT-departement het laatste jaar veel verwezenlijkt heeft, en nog heel watprojecten op stapel staan (bv. OK-planningssysteem), blijft nog een lange weg te gaan.• Er is een nieuwe procedure voor fixatie van geagiteerde patiënten ontwikkeld. Deze is nogniet geïmplementeerd. We bevelen aan bij implementatie een vormingsmoment teorganiseren voor alle zorgverleners. Er is ook geen ziekenhuisbreed beleid inzakeomgaan met geagiteerde, agressieve en verwarde patiënten. Op de verschillendeafdelingen zijn er slechts informele, afdelingsspecifieke afspraken.• Op dit moment is het zorgendossier soms erg versnipperd en onoverzichtelijk.Verpleegkundigen hebben een (vernieuwd) papieren zorgendossier. De anderezorgverstrekkers (kinesitherapeuten, diëtisten, ergotherapeuten…) noteren vaak in eeneigen dossier dat op de verpleegafdeling niet voorhanden is.Zo is bv. in het dossier op intensieve zorgen geen informatie terug te vinden over derevalidatiebehandeling van de patiënt, en er is door de verpleegkundigen geen zicht ophet behandelplan van kine en ergo.Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen vanmultidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bijvoorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document.• Het verpleegkundig en medisch departement zijn verschillend gestructureerd enonvoldoende op elkaar afgestemd. Zo is het zorgdepartement in twee grote clustersverdeeld. Het medisch departement is niet verder onderverdeeld.De organisatie van het ziekenhuis is nog te veel gestructureerd vanuit het aanbod, metgrotendeels naast elkaar opgestelde afdelingen en professionele groepen. Dit bemoeilijktde geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, hetgeen noodzakelijk iswil men de patiënt centraal stellen.Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan dient de organisatie van hetziekenhuis zich ook meer te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften envragen van de patiënt.• Geriatrische patiënten komen ook op de afdelingen interne en chirurgie terecht waar zijgeen specifieke geriatrische zorg krijgen.Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag vanopname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten.Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt eenverhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit.Verdere uitwerking van het geriatrisch opnamebeleid is dan ook nodig. Het lijkt dan ookaangewezen dat alle disciplines vanuit een gemeenschappelijke visie tot concreteafspraken bij opname zouden komen. Het gebruik van een screeningsinstrument op dedienst spoedgevallen en de opstart van een interne geriatrische liaisonfunctie is hierbijnoodzakelijk.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 10

• Heel wat geziene procedures vermelden geen verantwoordelijke of beheerder. Zo ishet niet steeds duidelijk wie het aanspreekpunt is om de procedure te wijzigen. Daarnaastbevelen we aan dat men in de procedure van de procedure voorziet dat een gevalideerdeen geautoriseerde versie centraal bewaard wordt, vooral om juridische redenen.Aanbevelingen• We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de algemene vergadering ende raad van bestuur de voorkeur te geven aan personen met expertise inziekenhuismanagement, dit om de professionalisering verder te zetten.• De opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie enzorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nogin zijn kinderschoenen. De executieve bestuurder voert omtrent de invoering vanbeleidsplannen gesprekken met de medische diensthoofden.Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieveopmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid vanpermanente verbetering.• Het medicatiedistributiesysteem dient herzien te worden in het kader vanrisicomanagement. Er bestaan verschillende bedelingssystemen. Soms wordt medicatieklaargezet voor 24u, soms niet. Een groot deel van de voorschriften zijn naschriften. Methet oog op foutenvermindering zijn unitdoseverpakkingen voor alle medicatie, eenelektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronisch patiëntendossier en met een aantalprocescontroles, en een sluitend controlesysteem zeer belangrijk.Een volledige medicatiebedeling binnen de patiëntentoewijzing, waarbij medicatie nietmeer voor 24u wordt klaargezet, maar wordt bedeeld aan bed, kan tevens positiefbijdragen aan een foutenvermindering.• Veel personeelsleden, zowel artsen als verpleegkundigen verlieten de laatste jaren deinstelling.We bevelen aan om in de toekomst sterk in het HRM-beleid te investeren. De creatie vaneen functie “directeur Personeel en Organisatie” en de aandacht voor HRM in de teontwikkelen beleidsplannen kunnen alvast als belangrijke stappen gezien worden. Verderis het ook van belang voldoende vorming te organiseren voor de medische diensthoofden,hoofdverpleegkundigen (bv. coaching, management, communicatie) enreferentieverpleegkundigen (revalidatie, geriatrie…). Uiteraard kan zoiets alleen slagenindien hieraan voldoende (financiële) stimulansen gekoppeld worden (dienstvrijstelling,recuperatie overuren, voldoende grote onkostenvergoeding, premies…).Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 11

4 Medisch beleidAlgemene vaststellingen• De hoofdgeneesheer is halftijds aangesteld in die functie sinds de fusie in 2002. Hij werktdaarnaast ook nog als neuropsychiater in het ziekenhuis. Elke deelactiviteit neemtongeveer 30 uren per week in beslag.• De hoofdgeneesheer wordt ondersteund door een arts die adjunct is van de algemenedirecteur. Deze adjunct-directeur staat onder andere in voor de organisatie van depatiëntenstromen.• De medische raad vergadert in theorie maandelijks. De notulen worden actief aan deartsen bezorgd. De vergadering van ziekenhuisgeneesheren komt twee maal per jaarsamen. Deze maand wordt een nieuwe medische raad gekozen voor de volgende driejaren. De huidige voorzitter gaat binnenkort met pensioen.• Het ziekenhuis telt 99 artsen. Er zijn geneesheren in opleiding (GSO’s) in het ziekenhuis.• Recent begon men met het uitwerken van “dienstplannen”. Deze dienstspecifiekebeleidsplannen moeten opgesteld worden volgens een bepaald sjabloon, dat gebaseerd isop het medisch beleidsplan van het ziekenhuis. Men stelt zich tot doel deze plannen injuli 2008 klaar te hebben.Sterke punten• De hoofdgeneesheer en de voorzitter van de medische raad worden uitgenodigd op devergaderingen van de raad van bestuur.• 8 artsen volgden een opleiding ziekenhuismanagement.• De hoofdgeneesheer voert met alle huisartsen uit de omgeving een individueel gesprek omde relaties met het ziekenhuis te analyseren en te verbeteren. Reeds 50 van de 140huisartsen werden bevraagd.• Voor de prestaties binnen het ziekenhuis zijn alle artsen verplicht de tarieven van deconventie te hanteren.Non-conformiteiten• Er is te weinig gestructureerd overleg tussen hoofdgeneesheer en degeneesheerdiensthoofden. In 2007 werd dit 2 maal georganiseerd, de vorige jaren slechtséénmaal.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 12

• Er is geen medisch jaarverslag opgemaakt voor het ziekenhuis. Er is enkel eenopsomming van enkele activiteitscijfers in het jaarverslag van de instelling, zonder enigebespreking.• Er is geen medisch reglement voor het fusieziekenhuis. Er werd reeds in 2005 een nieuwreglement ontworpen maar dit werd nooit goedgekeurd.Tekortkomingen• De medische activiteit is nog onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd inde totale ziekenhuisactiviteit:o Medische diensthoofden zijn niet eenduidig aangesteld en hun takenpakket is nietduidelijk omschreven. Sommige diensten hebben meerdere diensthoofden(heelkunde: 5; inwendige geneeskunde: 4; in het operatiekwartier is er naast dedrie diensthoofden nog een diensthoofd anesthesie actief);o Onvoldoende gestructureerd overleg binnen het medisch departement en met deandere departementen;o Medische jaarverslagen ontbreken;o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillendedisciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisiebemoeilijkt;o Onvoldoende multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen;o Er zijn onvoldoende afspraken op de verpleegafdelingen betreffende zaalrondes ofsommige artsen houden zich niet aan de afspraken;o Het geriatrisch beleid is nog te weinig ziekenhuisbreed doorgevoerd;o Geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit;o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid;o Het medische organogram komt niet overeen met de realiteit (afschaffingkortverblijf heelkunde).De medische functie (“cure”) is onvoldoende geïntegreerd met de zorg- en hotelfunctie(“care”) van het ziekenhuis.Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uitmaken van deziekenhuisorganisatie als één geheel.• Artsen waren in het verleden weinig betrokken bij het beleid van ziekenhuis. Zo zijn erbv. behalve de hoofdgeneesheer en de voorzitter van de medische raad geenziekenhuisartsen lid van het strategisch comité / bestuurscomité.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 13

In het verleden zijn er een aantal POC’s geweest, maar telkens ad hoc en specifiek rondconcrete dossiers (intensieve zorgen: 3x tussen 2003 en 2006; spoedgevallen: 8x sinds2005, Sp-revalidatie: 1x in 2005). De financiële commissie komt ook enkel ad hocsamen. In 2005 was er geen enkele bijeenkomst, in 2007, ondanks de alarmerendeberichtgeving over de bedrijfsresultaten, slechts drie keer. Bij die gelegenheden werdenvooral resultaten meegedeeld vanuit het beheer.Met het oog op de financiële doorzichtigheid dient er regelmatig overleg te zijn tussen debeheerder en de medische raad aangaande onder meer de geldstromen, investeringen enbudgetten binnen het ziekenhuis. Gelet op het feit dat er belangrijke projecten op tafelliggen die op hun uitwerking wachten (regenboogproject) en dat beleidsbeslissingenmoeten genomen worden met groot impact op te toekomst (beleidsparticipatie vanexterne partners, zorgstrategisch plan, verbeteren van de bedrijfsresultaten…) is hetbeschreven overleg ontoereikend. Het is aan te bevelen een overlegorgaan structureel uitte bouwen en zich niet te beperken tot de uitnodiging van de hoofdgeneesheer en devoorzitter van de medische raad op de raad van bestuur. Recent werd de “medische cel”opgericht waarin naast enkele directieleden ook ziekenhuisartsen zetelen en waar gewerktwordt rond het te voeren beleid.Ook de medische raad wordt geacht zich wat actiever op te stellen. De medische raad isimmers ook een belangrijk vertegenwoordigend orgaan waarmee deziekenhuisgeneesheren betrokken worden bij de besluitvorming in het ziekenhuis. Uit deantwoorden van de medische raad aan de beheerder m.b.t. de jaarlijksebegrotingsramingen van de medische activiteit in het ziekenhuis blijkt dat de medischeraad soms een eerder passieve rol speelt (aanvaarding van de door de directie gedanevoorstellingen).Aanbevelingen• De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van dezorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnenparticiperen aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.• We bevelen aan om voor de alle medische diensthoofden een opleiding betreffendemanagement, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren.• Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restricties.We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met eentherapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiëntte specificeren.• Meerdere documenten bestaan reeds jaren in een ontwerpversie en raken nietgevalideerd. Voorbeelden: opname- en ontslagbeleid, dienstplannen, medisch reglement,uniform patiëntendossier.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 14

• Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is hetaantrekken van bijkomende artsen geen sinecure.Samenwerking in financieel associatieverband en solidariteit tussen de verschillendespecialiteiten, concurrentieel afdrachtenregime, zijn troeven die de aantrekkelijkheid vanhet ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlingeafstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling omdit in de instelling verder uit te breiden.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 15

5 Verpleegkundig beleidAlgemene vaststelling• Sinds de fusie (januari 2002) kende het organogram Zorgdepartement heel watverschuivingen en wijzigingen. In de nabije toekomst staan nog enkele ingrepen op hetprogramma.In plaats van een directeur voor het verpleegkundig departement heeft men gekozen voorde benaming van zorgdirecteur. De verdeling van de verschillende afdelingen gebeurdevolgens de gedachte van clustervorming, niet volgens architectonische locatie maarvolgens het samenvoegen van patiëntengroepen.Tenslotte is er als staffunctie voorzien in een verpleegkundig ziekenhuishygiënist, eenVTO- coördinator en valt ook de dienst patiëntenbegeleiding onder deverantwoordelijkheid van de zorgdirecteur.Sterke punten• Naast het verpleegkundig jaarverslag is er een beleidsplan Zorgdepartement 2007-2010. Hierin stelt het zorgdepartement een 4 jaarsplanning voor over drie dimensies:kwaliteit, operationaliteit en personeel.• De directie opteert ervoor om hoofdverpleegkundigen fulltime te laten werken. Enkelverlof i.v.m. tijdskrediet en het opnemen van ADV-dagen (arbeidsduurvermindering)wordt toegelaten. Dit is om de continuïteit te verzekeren.• Afdelingen en diensten worden ieder jaar gestimuleerd om een monodisciplinaireafdelingsdoelstelling te formuleren en te realiseren. De hoofdverpleegkundige is deprojectleider. Het gekozen project/probleem is complexer dan louter oplosbaar met eeninvestering. Meetbare resultaatsindicatoren en randvoorwaarden worden geformuleerd.• Naast de vaste aanwezigheid van een psycholoog op enkele afdelingen bleek er ookeen moeilijk planbare zorgvraag op andere afdelingen te zijn. Hiervoor werd het concept‘liaisonpsycholoog’ opgestart. Deze psychologe kan via mail gecontacteerd worden doorde verschillende afdelingen en is 1 dag per week vrijgesteld om deze functie te vervullen.• Er is een ‘schaarstebeleid’ uitgewerkt om het aantal uitzendkrachten te beperken:Voorbeelden:o Taakuitzuivering en opstart van een centraal patiëntenvervoero Retentiebeleid door incentives: premies voor onregelmatige prestaties (tussen 18u en 20u) pensioensattentie extra financiële middelen ter beschikking voor teambuildingactiviteiten extra kortingen klantenkaarten grote winkelketenso Lid van werkgroep “promotie zorgberoepen”Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 16

o Opstart van een “in house concept” ten behoeve van een betere organisatie enbeperking van de inzet van uitzendkrachteno Opstart promoteam, gericht op laatstejaarsstudenten Info in scholen (organisatiepresentatie) Kijk achter de schermeno Deelname aan “carejobs”Non-conformiteiten• Er is een normatief en kwalitatief personeelstekort op verschillende diensten:o Pediatrie: 0,5 VTE psychosociale begeleiding en 0,5 VTE spelbegeleiding;o Geriatrie: 3,96 VTE verpleegkundigen, 1,12 VTE verzorgenden;o Sp-palliatief: 0,99 VTE gegradueerde verpleegkundigen (0,6 VTE kwalitatief);o PAAZ: 2,25 VTE verpleegkundigen;o Intensieve zorgen: 1,7 VTE verpleegkundigen.• De begeleiding van de (her)intreders (vorming, training en opleiding) is een functiewaarvoor een minimum van 1 VTE dient voorzien te zijn.De stafmedewerker heeft volgens het organogram nog bijkomende taken in het kader vanMVG en MPG.Men dient deze functie te herevalueren en toe te wijzen aan één of meerdere personen, enmen moet kunnen aantonen dat deze toewijzing samen een VTE vertegenwoordigt.Deze functie dient uitgewerkt te worden in een functieomschrijving. Dezefunctieomschrijving zou kunnen zorgen dat alle nieuwe personeelsleden éénzelfdeinscholing of opvang krijgen in het ziekenhuis.• Er wordt niet op alle afdelingen aan zorgplanning gedaan. Het is aangewezen om dezorg, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijkgegeven in de continuïteit van zorgverlening.Zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en betrokkenheidin het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en zorgverlener,gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegevenin de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega)verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen.Tekortkomingen• Het organogram dient aangevuld te worden met de coördinator -vrijwilligers.• Op verschillende verpleegafdelingen wordt een krappe personeelsbestaffinggenoteerd. Er wordt veel beroep gedaan op interimpersoneel om tekorten aan te vullen.Hierbij wordt geen rekening gehouden met de actuele zorggraad van patiënten en dewerklast voor het personeel. Het uitwerken en hanteren van een aangepastmeetinstrument om deze parameters in kaart te brengen en op basis van o.a. deze criteria(interim-)personeel toe te wijzen is objectiever en meer in functie van de patiëntenzorg.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 17

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 18

Aanbevelingen• Op het niveau van de (federale) overheid worden inspanningen geleverd om eeninstrument te creëren dat het mogelijk moet maken om reële werkbelasting, gekoppeldaan verantwoorde verpleegkundige zorg aan de patiënt, te meten.We adviseren om op ziekenhuisniveau, blijvend inspanning te leveren en manieren tezoeken waardoor de (dynamische) reële werklast per afdeling en functie kan wordengeobjectiveerd. Enkel op deze wijze kan op objectieve wijze, met mogelijkheid totsociale controle, een optimale inzet van de personeelseffectieven (bv. de mobiele equipe)worden gerealiseerd.• Door het auditteam wordt geadviseerd om de functie van hoofdverpleegkundige meerte oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. Het delegerenvan een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de hoofdverpleegkundige)is ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokkenpersoneelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg.In dit kader kan het zinvol zijn om op regelmatige basis de hoofdverpleegkundigeboordtabellen te bezorgen betreffende de werking van zijn eigen dienst. Door eendecentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijkenen bewaken zoals:o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames, …)o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen, …)o Werkingskosten (goederen, farmaca, …)o Personeel, …Deze gegevens kunnen ter beschikking gesteld worden via de dienst informatica. Het ishierbij belangrijk dat de informatie vraaggestuurd is en op een duidelijke en eventueelgrafische wijze wordt aangeleverd.In dit kader past het ook om op alle diensten over te gaan naar een doorgedrevenpatiëntentoewijzing. De verpleegkundige kan hierbij de volledige verantwoordelijkheidvoor de patiënt op zich nemen en als dusdanig ook overleg plegen met de behandelendearts tijdens de zaalronde.• Het verdient aanbeveling om verpleegkundigen in vast nachtdienstverband en dezevan de mobiele nachtequipe op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Dit moetbetrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en techniekenop afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodatdit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.• Er wordt geadviseerd om op alle afdelingen afdelingsvergaderingen te houden en defrequentie op te drijven, teneinde een adequate communicatie tussen verplegend enverzorgend personeel, hoofdverpleegkundige en directie toe te laten. Het vastleggen vanbesproken punten d.m.v. formele verslaggeving is aangewezen, wil men nadien gemaakteafspraken kunnen staven.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 19

• Voor de opvang en begeleiding van de (her)intreders werd een uitgebreideonthaalbrochure ziekenhuisbreed opgesteld. Het is aangewezen om naast eenziekenhuisbreed inscholingsprogramma ook op het niveau van alle afdelingen en diensteneen inscholingsprogramma volgens een stappenplan uit te werken, zoals reeds gebeurt opgeriatrie en zoals in ontwikkeling is voor RX.• In het ziekenhuis werkt 60% van het verzorgend personeel deeltijds. Bovenop ditaantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille vanhun leeftijd. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in deproblematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk. Het is deverantwoordelijkheid van het beleid, en de zorgdirecteur in het bijzonder, dat decontinuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft.• Advies om, gezien de huidige leeftijdscurve bij het verpleegkundig personeel, deontwikkelingen omtrent opleiding en functiedifferentiatie (bv. zorgkundigen) kritisch teblijven volgen en actief te blijven werken aan een effectief retentiebeleid.• In het kader van de geplande “taakuitzuivering”, verdient het aanbeveling om ookvoor verpleegkundigen en verzorgenden een competentieprofiel en functieomschrijvingop te stellen. Deze kunnen verder gedifferentieerd worden per afdeling en als basisdienen voor de in 2009 geplande evaluatie- en functioneringsgesprekken. Dergelijkegesprekken zijn al gestart in 2008 voor leidinggevenden en staffunctionarissen.• Kinesisten worden in het ziekenhuis deels op zelfstandige basis ingeschakeld. Webevelen aan het aantal zelfstandige paramedici tot een minimum te herleiden met oog opintegratie in de organisatie en de continuïteit in de zorgverlening.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 20

6 KwaliteitsbeleidAlgemene vaststellingen• Er werd de laatste jaren vooral geïnvesteerd in integratie na de fusie en in hetstrategisch management. Missie en visie werden opgesteld, er werd een strategisch planmet actieplannen ontwikkeld, het organogram werd aangepast.Verder ging ook veel aandacht naar het opstellen van een zorgstrategisch plan.• De kwaliteitscoördinator (ook zorglijndeskundige genoemd) is, sinds september2007, voltijds aangesteld in haar functie. Tijdens de periode voordien was er in hetziekenhuis geen continuïteit qua invulling van de kwaliteitscoördinator.• In december 2007 werd de stuurgroep kwaliteit heropgestart, na een periode vaninactiviteit.• Sinds eind 2006 volgt het ‘programmabureau of KOMPAS’ tweewekelijksverbeterprojecten op waaronder de 18 grote projecten met deelprojecten die bekend staanonder de naam “regenboogprogramma”. De verschillende projecten van hetregenboogprogramma situeren zich voornamelijk binnen het domein operationeleperformantie.• Op de afdelingen RX en HR lopen twee pilootprojecten, met respectievelijkverbetertrajecten omtrent afsprakenbeheer en recruteringsbeleid.• Er werd, op basis van het kwaliteitshandboek van 2005, een nieuwkwaliteitshandboek opgesteld. Dit werd door de directie in december 2007 en door deRaad van Bestuur in januari 2008 gevalideerd.Sterke punten• Het ziekenhuis heeft veel werk geleverd op het vlak van zelfevaluatie:o Er werd in 2005, onder begeleiding van een consultant, een uitgebreideSWOT-analyse opgesteld door directie, bestuur en enkele artsen, op basis vanverschillende interviews. Hierop gebaseerd werden een aantal aanbevelingengedaan, o.a. over organogram, bestuur, strategie en sturing. Dezeaanbevelingen werden in een tweede fase vertaald in concrete actieplannen(‘de 12 projecten van Van Robaeys’).o In 2005 werd een imago-onderzoek gedaan, zowel bij medewerkers uit allegeledingen van het ziekenhuis als bij verwijzende instanties, huisartsen eninstellingen in de regio Vilvoorde. Hieruit volgden een aantal aanbevelingeninzake klantvriendelijkheid, qua relatie en attitude.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 21

o Er werd in 2007 een bevraging d.m.v. interviews gedaan bij artsen enhoofdverpleegkundigen van verschillende diensten omtrent hetkwaliteitsdenken binnen het ziekenhuis. Tal van knelpunten kwamen naarboven omtrent communicatie en HR-beleid. Op basis van deze bevraging werdeen communicatiestrategie en –plan uitgewerkt.o In 2004 werd een kwalitatieve en kwantitatieve audit uitgevoerd van detelefonische bereikbaarheid met tot gevolg een betere bereikbaarheid van hetcentraal nummer en de afsprakendienst.• De voltallige directie heeft gezamenlijk een uitgebreide opleiding in kwaliteitgekregen. In een 8-tal workshops werd o.a. het model EFQM toegelicht.Non-conformiteiten• Er werd geen sterkte-zwakte analyse opgemaakt van de klinische performantie. Opbasis van deze klinische SWOT dient men minstens één verbeteractie op te zetten.Sinds januari 2004 registreert men een aantal indicatoren van klinische performantie (bijaanvang 10, nu nog 4) binnen Navigator. Er kon niet aangetoond worden dat er op basisvan deze indicatoren verbeteracties werden opgezet. De werkgroep Navigator kwam in2007 slechts één maal samen, van deze vergadering werd geen verslag opgemaakt.• Er werd nog geen procedure opgemaakt voor de verspreiding van hetevaluatierapport van de zelfevaluatie, dat zal opgemaakt worden door het auditteam.Tekortkomingen• Het kwaliteitsbeleid wordt nog te weinig geïntegreerd aangepakt. Op dit momentworden de verschillende domeinen binnen verschillende overlegorganen opgevolgd:o Zo is Kompas of het programmabureau verantwoordelijk voor de operationeleperformantie, en zijn hiernaast ook kwaliteitssysteem en patiëntentevredenheidals projecten binnen het regenboogprogramma beschreven;o Klinische performantie wordt behandeld binnen de werkgroep Navigator;o Vanuit het verpleegkundig departement worden hoofdverpleegkundigenaangezet om jaarlijks een afdelingsspecifiek verpleegkundig verbetertraject opte stellen.• De evaluatie van het gevoerde kwaliteitsbeleid in het verleden (1997-2004) die inhet kwaliteitshandboek is vermeld, geeft onvoldoende zicht op de gevoerde acties,analyses, knelpunten en resultaten in het verleden.o Het is onduidelijk of de geformuleerde streefdoelen (bv. medicatie eninfecties) werden behaald.o Voor het thema bloedtransfusie werd een nulmeting gedaan en werden 2indicatoren geformuleerd, verdere informatie over dit thema ontbreekt.o Voor het thema fixatie worden drie indicatoren vermeld, zonder meer.• Medewerkers op de werkvloer zijn onvoldoende betrokken bij het kwaliteitsbeleidvan het ziekenhuis. De lopende projecten van het regenboogprogramma kaderen vooral inAuditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 22

het strategisch management van het ziekenhuis en worden hoofdzakelijk opdirectieniveau uitgewerkt. Tal van belangrijke sleutelfiguren (bv. hoofdapotheker,medische diensthoofden, verpleegkundige middenkaders, hoofdverpleegkundigen) binnenhet ziekenhuis zijn niet vertegenwoordigd in de overlegorganen rond kwaliteit.Ook de artsen zijn onvoldoende betrokken in het kwaliteitsbeleid. Artsen dienen minstensbinnen het domein klinische performantie een inbreng te doen. De keuze van de gemetenindicatoren binnen Navigator is één van de voorbeelden waarbij er tot nu toeonvoldoende inbreng was van de artsen.• Het kwaliteitshandboek is van zeer recente datum, en werd nog nietgecommuniceerd aan de medewerkers van het ziekenhuis. Het is bovendien ook nog nietbeschikbaar op intranet.• Verbeteracties binnen de domeinen klinische performantie, evaluatie doormedewerkers en evaluatie door gebruikers werden nog niet opgestart. In hetkwaliteitshandboek werden nog geen doelstellingen omschreven.o Voor het domein evaluatie door gebruikers werd de vragenlijst voorgehospitaliseerde patiënten geactualiseerd. Men heeft als streefdoel voor 2008gesteld om de respons op deze bevraging te verhogen tot 30%. Eenverbeteractie voor deze doelgroep wordt pas gepland voor 2009. Voor dedoelgroepen “verwijzende artsen” en “ambulante patiënten” plant men eenbevraging in 2009.Tijdens de periode 2006-2007 werden verbeteringen gerealiseerd op basis vanklachtenbehandelingen. Deze verbeteracties zijn niet weergegeven in hetkwaliteitshandboek (bv. (on)tevredenheid over wachttijden op consultatieorthopedie, bewegwijzering in het ziekenhuis, overleg over CVS-patiënten,cursus klantvriendelijkheid voor onthaalmedewerkers).o Voor het domein evaluatie door medewerkers plant men in februari 2008 eenbevraging over het thema communicatie en onthaal van nieuwe medewerkers.In de loop van 2008 wil men de eerste verbeteractie realiseren en objectiverendoor een tweede meting.Het ziekenhuis dient aan te tonen dat de uiteindelijk geselecteerde doelstellingen over devier domeinen binnen een tijdspanne van 5 jaar gerealiseerd zijn (m.a.w. in 2009).• Het kwaliteitsorganogram dat vermeld staat in het kwaliteitshandboek is geenweergave van de realiteit. Het vermeldt enerzijds nog niet bestaande overlegorganen envernoemt anderzijds niet alle bestaande overlegstructuren.In de loop van het jaar zal naast de stuurgroep kwaliteit, een comité kwaliteit en eencomité patiëntveiligheid opgericht worden, deze worden wel al vermeld in hetorganogram. Het programmabureau of KOMPAS en de werkgroep Navigator staan nietvermeld in het kwaliteitsorganogram.Bovendien is er in sommige vergaderverslagen sprake van meerderekwaliteitscoördinatoren, ook in het organogram, terwijl het kwaliteitshandboek slechtséén kwaliteitscoördinator vermeldt.• Er is geen overzicht van de gehanteerde procedures in het ziekenhuis. Veleprocedures zijn niet ziekenhuisbreed, maar verschillen per afdeling of dienst.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 23

Aanbevelingen• We bevelen aan om functieomschrijvingen op te maken die de taken enverantwoordelijkheden beschrijven van de verschillende personen en organen die zichmet kwaliteit bezighouden (bv. aflijning van de taken tussen stuurgroep kwaliteit enKompas).• We bevelen aan om het kwaliteitshandboek op te waarderen tot eenwerkinstrument en een communicatiemiddel binnen de organisatie dat een overzicht biedtop de lopende projecten en de realisaties van het kwaliteitsbeleid.• We bevelen aan om een brede vorming inzake kwaliteit te voorzien voor deverschillende groepen medewerkers binnen het ziekenhuis (middenkader, medischediensthoofden, artsen, verpleegkundigen…).Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 24

7Audit van de verpleegafdelingen, diensten,functies en zorgprogramma’s7.1 AlgemeenAlgemene vaststelling• Tijdens de audit werden Heelkunde 1 (orthopedie – gynaecologie), Inwendige 2(cardiologie - neurologie) en Inwendige 3 (gastro-enterologie – CVS) bezocht. Op deafdeling cardiologie bevindt zich een medium care.Sterk punt• De kamers op Heelkunde 1 beschikken aan de ingang over aparte sanitaireinstallaties, wat een goede handhygiëne toelaat.Non-conformiteiten• Voor de narcotische analgetica bestaat er geen uniform systeem van stockcontrole.Op sommige diensten is er helemaal geen systeem dat stockcontrole mogelijk maakt. Opgeriatrie klopte de stock niet.• Tijdens de audit werden er vervallen medicijnen teruggevonden (op heelkunde 1: 2glucagonpennen, vervallen eind 07/2007, een doos Motilium, vervallen eind 04/2007). Insamenspraak met de apotheek dient men een betere procedure te ontwikkelen die bepaaltwie, wanneer en welke medicatie dient te controleren op vervaldatum.• Op verschillende plaatsen in het ziekenhuis staan volle zuurstofflessen zondervaste bevestiging opgesteld. Uit veiligheidsoverwegingen dienen hiervoor de nodigemaatregelen te worden genomen.Tekortkomingen• Alle dokters toeren op een verschillend moment. Op één afdeling komen soms tot13 verschillende artsen uit twee disciplines langs. Soms toeren dokters laat op de dag, inafwezigheid van verpleegkundigen. Deze worden dan op de hoogte gebracht vaneventuele therapiewijzigingen via een losbladige notitie. Dergelijke werkwijze houdtrisico’s in op fouten.• Multidisciplinair overleg is op de meeste afdelingen onbestaande (uitzonderingenzijn geriatrie, revalidatie, palliatieve zorgen en de PAAZ). Zelfs interdisciplinaireoverlegmomenten zijn, met uitzondering van de zaalronde, een grote zeldzaamheid. Mendient de patiënt centraal te stellen bij de coördinatie van de zorg, en alle zorgverstrekkershierrond samen te brengen, één uniform beleid uit te stippelen en dit in de praktijk tebrengen. Zonder een goed gestructureerde communicatie is dit onmogelijk.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 25

• De temperatuur van koelkasten waarin medicatie wordt bewaard op de afdelingenwordt niet gecontroleerd. Er is ook geen procedure over de te nemen acties bij het nietwerken van de koelkasten. Gelet op de bewaringsvoorwaarden voor geneesmiddelen ishet noodzakelijk dat de temperatuur regelmatig wordt gecontroleerd en dat, bij hetoverschrijden van de grenswaarden, een procedure voorziet in acties die naar zowel demedicatie als naar de koelkast moeten ondernomen worden.• In sommige verpleegdossier zijn correcties door middel van Tippex® terug tevinden.Aanbevelingen• De laatste opleiding inzake basisreanimatietechnieken kan men zich niet meerherinneren. We bevelen aan om op regelmatige basis een heropfrissingscursus teorganiseren over basic life support.• We bevelen aan om op het verpleegkundig anamneseblad op meer in het oogspringende wijze allergieën weer te geven. Momenteel wordt dit bovenaan op hetvoorblad bijgeschreven en valt dit tussen allerhande andere gegevens niet erg op.• Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij hetgenezingsproces te verhogen, raden wij aan meer informatiebrochures te ontwikkelen.Naast een afdelingsspecifieke onthaalbrochure kunnen ook brochures voor de meestfrequente ingrepen (heupprothese, knieprothese, schouderarthroscopie, …) ontworpenworden waarin, naast uitleg over de ingreep en de anesthesie, ook ruim aandacht kanbesteed worden aan de revalidatie. We bevelen dan ook aan deze brochuresmultidisciplinair te ontwikkelen.• We bevelen aan het volledige zorgtraject van de patiënt voor een bepaalde ingreep uitte schrijven, en na te gaan welke rol de verschillende disciplines op ieder moment kunnenspelen. Dit kan de basis vormen om (een deel van) het traject in een eenvormigeprocedure te gieten, en/of om een aantal indicatoren te selecteren die bruikbare informatieopleveren over de kwaliteit van de geleverde zorg of de outcome van de patiënt.7.2 Materniteit, verloskwartier en N*Algemene vaststellingen• In 2007 vonden 621 bevallingen plaats.• De materniteit bestaat uit een verpleegafdeling van 20 bedden, 12 eenpersoonskamersen 4 tweepersoonskamers. N* is gelegen in het midden van de gang naast de verpleegpostmet ruime toezichtmogelijkheid.• Het verloskwartier bevindt zich aan het eind van de gang en beschikt over 3 arbeidsen2 verloskamers en een relaxatiebad. Recent werden nieuwe verlosbedden aangekochtAuditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 26

die tevens als arbeidsbedden kunnen gebruikt worden. De sectio’s gebeuren in hetoperatiekwartier, gelegen op het eerste verdiep.• Er wordt de mogelijkheid geboden om te bevallen met een huisarts, zij moeten weleen contract afsluiten met het ziekenhuis.Sterke punten• Recent werd een borstvoedingsbeleid uitgewerkt. Er is een lactatiedeskundige en eenborstvoedingsteam. Alle vroedvrouwen en de 2 kinderverzorgsters kregen vorminginzake het borstvoedingsbeleid om juiste en éénvormige informatie te verstrekken enallen op éénzelfde manier te denken en te doen. Een sleutelhanger met belangrijkste tipsen weetjes over borstvoeding wordt aan de moeders gegeven.• Actieve betrokkenheid van de ouders bij de zorg voor hun baby wordt gestimuleerd:o Via het klinisch pad is het duidelijk wanneer medewerkers ouders dienen testimuleren en Gezondheids- Voorlichting en Opvoeding moeten geven.o Het baby-volgblad wordt uitgelegd aan de ouders en er wordt gevraagd dit opde kamer consequent in te vullen.o Rooming-in is op elke kamer mogelijk, zonder meerprijs voor de overnachting.• Sinds 2007 wordt er met een klinisch pad voor normale bevalling en postpartumgewerkt. Hierdoor werd de zorg multidisciplinair en multiprofessioneel en werd hetverpleegdossier op het klinisch pad afgestemd.• Via het zwangerschapspaspoort beschikt men bij opname van een parturiënte overminimale medische prenatale gegevens.• Men beschikt over informed consents van epidurale anesthesie,navelstrengbloeddonatie en keizersnede.• Verwijzing naar de voorlichtingsdienst voor zwangerschapsonderbreking, al dan nietmet partner, is mogelijk bij ongewenste zwangerschap. Deze dienst bestaat uit 4 artsen,een psychologe en een maatschappelijk assistent. Een procedure werd uitgewerkt.Non-conformiteiten• Er is geen aparte equipe aangeduid voor N*. Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerdpediatrisch verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in deneonatologie of een bijscholing hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Ditmet het oog op de verzorging en het bestendig toezicht op de daar verblijvendepasgeborenen. Dit wil zeggen dat deze 6 VTE moeten toegewezen worden aan de N*-afdeling vanaf het moment dat er één baby is opgenomen. Deze toewijzing dient teblijken uit het uurrooster.• De dienst voldoet niet aan volgende, architecturale normen:- er is geen daglokaal aanwezig op de verpleegeenheid;Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 27

- er is geen gesprekslokaal aanwezig op de afdeling;- het verloskwartier beschikt niet over een sluiszone met onderzoekslokaal en kleinewachtkamer;• Het reglement van inwendige orde: “infectiepreventie in verloskwartier” dientaangevuld te worden met:o de vervoersmodaliteiten van het materiaal en de verplaatsingen van depatiënten en het personeel.o reinigingstechnieken voor de bevallingsafdeling.Het reglement van inwendige orde: “infectiepreventie op niet-intensieve neonatologie”dient aangevuld te worden met:o vervoersmodaliteiteno reinigingstechnieken voor N*.• Niet alle gynaecologen schrijven een ontslagbrief aan de huisarts.• Er is geen medisch jaarverslag, de gegevens uit SPE worden besproken op de staf vangynaecologen.Tekortkomingen• Er is niet voor elke babypositie van N* een zetel voorzien voor de ouders. Ditbemoeilijkt een langere aanwezigheid en zo het hechtingsproces tussen ouders en kind.Ook de privacy is onvoldoende gewaarborgd op de neonatale afdeling.• Het reanimatiemateriaal voor de pasgeborenen, voorzien op de reanimatiekar in hetverloskwartier, is niet verzegeld. Zo is men er bij gebruik nooit zeker van of men over alhet nodige materiaal beschikt. Daarnaast ligt het reanimatiemateriaal van de materniteitniet overzichtelijk bijeen.Aanbevelingen• Het verdient aanbeveling om de gegevens, aangereikt door het Studiecentrum voorPerinatale Epidemiologie, niet alleen met de medische staf, maar ook met devroedvrouwen kritisch te bespreken waarbij mogelijke werk- en aandachtspunten voorbeide personeelsgroepen kunnen worden uitgelicht.• De N*afdeling beschikt niet over een aparte opnamebrochure. In het document“infectiepreventie op niet-intensieve neonatologie” zijn de toegangsvoorwaarden voorouders en kinderen uitgewerkt. Het verdient aanbeveling aan de ouders en de bezoekerste communiceren wie en wanneer er bezoek is toegelaten.• Aanbeveling in verband met het borstvoedingsbeleid om:o ook pediaters en gynaecologen bij het borstvoedingsbeleid betrekken om toteen uniform beleid te komen;Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 28

o het beleid door alle medewerkers, gynaecologen en pediaters te latenondertekenen;o het aantal moeders dat borstvoeding geeft te registreren alsook het aantalmoeders dat stopt met borstvoeding voor hun ontslag uit het ziekenhuis.• Aanbeveling om registraties te doen in het kader van het klinisch pad om dit teevalueren en te verbeteren (bv. percentage borstvoeding, verbeteringinformatieverstrekking, sensibilisatie i.v.m. lichaamshouding…).• Aanbeveling om multidisciplinaire teamvergaderingen met patiëntenbesprekingenstructureel in te bouwen.• De psychologische ondersteuning gebeurt nu door de sociale dienst. Een bijscholingvan al het verpleegkundig personeel op dat vlak kan nuttig zijn. Er is geen procedurei.v.m. het verstrekken van slecht nieuws.• Advies om bij verbouwing van het verloskwartier te opteren voor gecombineerdearbeids – verloskamers, en een huiselijker aankleding.7.3 Zorgprogramma voor kinderenAlgemene vaststellingen• De kinderafdeling telt 15 bedden voor gehospitaliseerde patiëntjes, en 5 voordagopnames. Hiervan zijn er 5 kamers met sas. 9 van de 15 kamers zijn uitgerust met eenslaapzetel, op de andere kamers wordt een plooibed geïnstalleerd voor rooming-in.• Een verpleegkundige van de afdeling is aangesteld als waarnemendhoofdverpleegkundige.• Er zijn drie pediaters verbonden aan de dienst.Sterk punt• Bloednames en andere onderzoeken worden uitgevoerd in een apart onderzoekslokaalwaardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in eenziekenhuiskamer.Non-conformiteiten• Kinderen worden soms op hospitalisatie-afdelingen voor volwassenen opgenomen.• Er is geen specifieke vrijstelling van een personeelslid voor spelbegeleiding. Dekinderverzorgster die op papier aangeduid wordt als spelbegeleidster wordt zoals deoverige personeelsleden ingezet in de zorg. Er is verder geen functieomschrijving voor despelbegeleiding. Normatief dient men te voorzien in 0,5VTE spelbegeleiding.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 29

• Er is geen specifieke vrijstelling van een personeelslid voor psychosocialebegeleiding. Een pediatrisch verpleegkundige die tevens sociaal verpleegkundige is, is oppapier halftijds aangeduid voor de psychosociale begeleiding. Zij wordt in realiteit echtervoltijds ingezet in de zorg. Er is bovendien geen functieomschrijving voor depsychosociale begeleiding. Normatief dient men te voorzien in 0,5VTE psychosocialebegeleiding.• De dienst beschikt niet over een multidisciplinair handboek zoals bedoeld in het KBinzake het zorgprogramma voor kinderen. Er is nog geen pijnbeleid voor kinderenuitgewerkt. In de bestaande procedures (bv. lumbaalpunctie) is er onvoldoende aandachtvoor preventie en behandeling van pijn. Pijnbeleid is als afdelingsdoelstelling voor 2008weerhouden. Eén verpleegkundige volgt momenteel de cursus“referentieverpleegkundige voor pijn”.• Er is geen beveiliging van de uitgangen van de kinderafdeling. Kinderen kunneneenvoudig de afdeling verlaten.Tekortkomingen• Het protocol kindvriendelijkheid omschrijft het beleid inzake kinderen voor dekinderafdeling. Het protocol is nog onvoldoende ziekenhuisbreed uitgewerkt enbekendgemaakt. Het beleid inzake mogelijkheid tot aanwezigheid van de ouders verschiltbovendien in beide operatiekwartieren. In het OK van campus Noord kunnen omarchitectonische redenen ouders enkel tijdens ontwaken bij hun kinderen aanwezig zijn,in het OK van campus Zuid kunnen ouders tijdens inductie en ontwaken bij hun kinderenblijven.• Het voorbije jaar was er onvoldoende aandacht voor vorming, intern of extern, op dekinderafdeling. In 2007 werden voor de verpleegkundigen slechts twee onderwerpenbehandeld (verpleegdossier en slaaponderzoek).• Er bestaat geen gestructureerde multidisciplinaire patiëntenbespreking. Heel uitzonderlijk,bij specifieke sociale problematiek, multidisciplinaire patiëntenbesprekingengeorganiseerd.• Er bestaat geen geformaliseerd en gestructureerd overleg tussen de pediaters onderling,noch tussen de pediaters en de (waarnemend) hoofdverpleegkundige.Aanbeveling• Volgens de recente wetgeving zal men voor het zorgprogramma een jaarverslag moetenopmaken.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 30

7.4 Zorgprogramma voor de geriatrische patiëntAlgemene vaststellingen• De dienst bestaat uit twee afdelingen.G1 is gelegen op de 3 de verdieping in blok K en telt 30 bedden.G2 is gelegen op de 4 de verdieping in blok K en heeft 27 bedden.• Aan de dienst zijn 3 geriaters verbonden. Wachtdiensten gebeuren in beurtrol.• In de onthaalbrochure is er melding gemaakt van het dragen van dagkledij, hetreanimatiebeleid en het palliatief support team. Een brochure i.v.m. fixatie wordtontworpen voor de medewerkers, patiënten en familie.• Het ziekenhuis heeft recent (11 februari) een aanvraag ingediend tot erkenning van hetzorgprogramma voor de geriatrische patiënt . Het ziekenhuis heeft recent een toezegginggekregen voor zijn kandidatuur proefproject “geriatrisch dagziekenhuis”.Sterke punten• De dienst kent een goed ontslagmanagement. Ontslagen worden in principe geplandtijdens de teamvergadering. Effectieve ontslagdata worden vastgelegd indien deomkadering, nodig voor een kwalitatieve continuïteit van zorg, vastligt: vervoer,afspraken thuisverpleging … Tal van documenten worden met de patiënt meegegeven:voorlopige ontslagbrief, kine-ergo-logoplan, medicatieblad, e.d.• Het psychologische klimaat op de afdelingen is optimaal georganiseerd. Men slaagt er inom patiënten te stimuleren tot het dragen van dagkledij en samen te eten.• Als afdelingsspecifiek project koos men voor 2007 en 2008 “malnutritie”. Men deed meeaan een studie en voerde screeningen uit op de dienst. Hierdoor besteedt men veelaandacht aan voeding en aan het gezamenlijk eten in de dagzaal.• De diensten beschikken over een uitgebreide onthaalbrochure met een individueelinwerkingsschema voor nieuwe medewerkers. Daarnaast is er ook een onthaalbrochurevoor studenten verpleegkunde.Non-conformiteiten• Geen enkele afdeling beschikt over een onderzoekslokaal dat als verbandkamer kan dienstdoen.• Er is voor beide diensten een personeeltekort:o Voor G1 (30 bedden) zijn er normatief 12,5 VTE verpleegkundigen en 3,5VTE verzorgenden nodig.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 31

Men beschikt over 11,35 VTE verpleegkundigen en 2,9 VTEverzorgenden. Er is een totaal tekort van 1,75 VTE personeel.o Voor G2 (27 bedden) moet men normatief beschikken over 12,5 VTEverpleegkundigen en 3,12 VTE verzorgenden. Men beschikt over 9,69 VTEverpleegkundigen en 2,5 VTE verzorgenden. In totaal heeft men een tekortvan 3,43 VTE aan personeel.• Het geriatrisch zorgconcept is uitgeschreven, maar nog niet ziekenhuisbreedbekendgemaakt. Een screeningsinstrument om geriatrische patiënten te detecteren werdnog niet weerhouden. Er zijn nog geen referentieverpleegkundige voor geriatrische zorgaangesteld.Tekortkomingen• De badkamers van de éénpersoonskamers op de G1 afdeling zijn niet rolstoeltoegankelijk.• Er is geen oproepsysteem aan de lavabo’s in de badkamers.• Men heeft geen zicht op het aantal patiënten met een geriatrisch profiel, opgenomen opandere afdelingen.• Tijdens de audit werd vastgesteld dat de dosis van de ampullen Dipidolor® niet correctwas en dat één ampul MS Direct® uit de stock narcotische analgetica ontbrak. Afsprakenen registratie i.v.m. controle waren niet terug te vinden.• Op G1 beschikt men niet over een afgesloten revalidatieruimte. Naar privacy toe is eenbetere (auditieve) afscheiding nodig.Aanbevelingen• We bevelen aan de bezoekuren (14 – 16u en 18u – 19u30u) kritisch te herevalueren,eventueel door middel van een tevredenheidsmeting bij de patiënt en zijn familie.• Momenteel zijn er twee à drie dienstvergaderingen. We bevelen aan het aantal op tedrijven.7.5 PAAZAlgemene vaststellingen• De medische bestaffing van de PAAZ bestaat uit een voltijds psychiater, en eenneuropsychiater die tevens hoofdgeneesheer is.• Acht van de tien verpleegkundigen zijn psychiatrisch verpleegkundigen.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 32

• ’s Nachts is er voorzien in een permanentie van één verpleegkundige.• Er wordt gewerkt met een vast weekprogramma dat grosso modo identiek is voor allepatiënten.• Er gebeuren geen ECT-behandelingen.• Men beschikt over een isolatiekamer. Geïsoleerde patiënten worden er steedsgefixeerd met vijfpuntsfixatie. Hiernaast gebruikt men ook een separatiekamer voorverwarde patiënten met wegloopgedrag. Dit is een normale maar afsluitbarepatiëntenkamer, zonder TV, met camerabewaking.Sterke punten• Bij opnames voor verslavingsproblematiek (alcohol, cannabis, cocaïne) wordt gewerktmet een behandelovereenkomst, waarin een opnameduur van drie weken wordtovereengekomen.• Er worden tal van overlegmomenten georganiseerd op de dienst: wekelijksemultidisciplinaire patiëntenbesprekingen, een maandelijkse casusanalyse tussenpsychiaters en hoofdverpleegkundige, meermaals per jaar beleidsvergaderingen met hetvolledige team, en om de twee maand intervisie binnen de groep van verpleegkundigenen therapeuten.Non-conformiteiten• Er is op het moment van de audit een normatief personeelstekort van 2,25 VTEgekwalificeerd personeel. Bovendien zal vanaf 22/2 een voltijds personeelslid inzwangerschapsverlof gaan, waarvoor nog geen vervanging werd gevonden.Dit personeelstekort wordt weerspiegeld in de beperkte mogelijkheden voor het team omvorming te volgen. Deze onderbestaffing heeft verder een remmende invloed op geplandevernieuwende projecten.• De dienst maakt een ongezellige en verouderde indruk.Men kan geen gebruik maken van een tuin of terras. Nochtans is de tuin rond hetziekenhuis makkelijk toegankelijk vanuit de afdeling.De privacy van patiënten is onvoldoende gewaarborgd. Vanop de parking heeft meninkijk in de eet- en dagzaal.Tekortkomingen• Patiënten die met een psychiatrische urgentie op spoed worden opgenomen en diegeïsoleerd dienen te worden, worden hiervoor van spoed getransfereerd naar de PAAZ.Nochtans beschikt de dienst spoedgevallen over een eigen isolatiekamer. Veel van dezepatiënten (alcoholintoxicatie) brengen de nacht door in isolatie en verlaten het ziekenhuisde dag erop. Deze patiënten die slechts voor een nacht worden opgenomen en dus niet opAuditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 33

de afdeling PAAZ thuishoren, zorgen voor een extra belasting van deze dienst.• De procedure voor isolatie stelt dat “de patiënt regelmatig moet bezocht worden”. Mendient de procedure verder uit te werken inzake modaliteiten en frequentie van toezicht,ook vochttoediening dient verder verduidelijkt te worden in de procedure.• Frequent worden psychiatrische patiënten op andere afdelingen opgenomen. Opinternistische en chirurgische afdelingen worden deze opnames beperkt tot enkele dagen,op de afdeling neurologie kan dit oplopen tot een week. Deze afdelingen zijnarchitectonisch niet aangepast aan de doelgroep van psychiatrische patiënten (bv.suïciderisico), ook het personeel is onvoldoende geschoold om deze patiëntengroep metde nodige expertise op te vangen.• Men beschikt niet over een gestructureerd of uitgeschrevenzelfmoordpreventiebeleids-plan. Suïciderisico’s worden individueel ingeschat.Aanbevelingen• We bevelen aan om de visietekst die dateert van 2003 te actualiseren en hetopnamebeleid verder uit te werken door explicitering van de gehanteerde opname- enexclusiecriteria.• We bevelen aan de veiligheid van de dienst technisch te evalueren m.b.t. hetsuïciderisico (douchestangen, kapstokken, klinken, bedden).• We bevelen aan om de patiënten een individueel overzicht te bezorgen van hettherapieplan, waarin naast de groepstherapieën, ook de individuele therapieën engespreksmomenten in zijn weergegeven.• We raden aan om te onderzoeken of er geen gestructureerde behandelprogramma’skunnen ontwikkeld worden voor de meest frequent voorkomende aandoeningen. Erbestaan op de afdeling reeds plannen om een psycho-educatiegroep op te starten.• We bevelen aan om vorming te organiseren omtrent suïcidepreventie.7.6 Zorgprogramma voor oncologieAlgemene vaststellingen• Er is een oncologisch dagziekenhuis en een hospitalisatieafdeling met 32 bedden. Dezeliggen op maximale afstand van elkaar. 2 kamers zijn ingericht voor omgekeerde isolatie.De dienst werd enkele jaren geleden opgestart.• De chemotherapie wordt bereid in de apotheek en wordt in afgesloten transportbakkennaar de afdeling vervoerd.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 34

• Twee radiotherapeuten van het UZ Brussel zijn 2 halve dagen als consulent aanwezig.Naast raadplegingen zijn ze ook aanwezig op de MOC-vergadering. Daarnaast bestaatnog een doorverwijzingspatroon naar het AZ Sint-Maarten.Sterke punten• Er wordt gewerkt met een elektronisch chemotherapievoorschrift. Dit wordt door deoncoloog ingevuld, afgedrukt en naar de apotheek verzonden, waar het nogmaalsgecontroleerd wordt.• Er wordt gewaakt over de continuïteit van zorg. Enkele weken na de radiotherapiekuurwordt de patiënt nog een keer gezien door de radiotherapeut in het ziekenhuis, waarna deverdere opvolging gebeurd door de oncoloog alleen of door de oncoloog in afwisselingmet de verwijzende specialist (gynaecologie, urologie). Voor de communicatie tussen hetbehandelend team, de patiënt en de huisarts of thuisverzorging wordt gebruik gemaaktvan een communicatieboekje. Hierin wordt zowel praktische informatie gegeven(afspraken, kalender, medicatiefiche), als mogelijkheid geboden om vragen te stellen enantwoorden te geven.• De oncoloog heeft een medewerkster in dienst genomen. Zij neemt een deel van hetadministratieve werk op zich en beantwoordt de telefoons. Op die manier is debereikbaarheid van de arts toegenomen.Non-conformiteit• De hospitalisatieafdeling beschikt niet over een badkamer. Het bad werd gedemonteerd endouche is onbereikbaar omdat de ruimte als bergruimte wordt gebruikt.Tekortkomingen• De medische omkadering van de twee oncologieafdelingen is zeer nipt. Er is maar éénoncoloog-hematoloog die zowel voor de patiënten op de hospitalisatieafdeling als op hetdaghospitaal instaat, naast de opvolging van de ambulante patiënten. Als oncologiecoördinatorheeft hij daarnaast een belangrijke inbreng in het bijhouden van het Multidisciplinaironcologisch handboek, het MOC, de samenwerking met de ziekenhuizenwaarnaar verwezen wordt, de kwaliteitsbewaking en kankerregistratie…• De excentrische ligging van het dagziekenhuis t.o.v. de verpleegafdeling bemoeilijkt deoptimale organisatie.Aanbevelingen• We bevelen aan nog meer aandacht te besteden aan de communicatie met patiënten.Nu wordt vooral mondelinge uitleg gegeven. Daarnaast is er een algemene brochure overchemotherapie en bestaan er voor een aantal chemotherapeutica bijkomende infobladen.We bevelen aan voor alle chemotherapeutica de mondelinge informatie te ondersteunenAuditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 35

met geschreven documenten, naast folders over meer algemene bijwerkingen (braken,stomatitis, haaruitval…). Hierin kan ook gericht verwezen worden naar comfortbehandelingendie op de afdeling aangeboden worden (haaradvies, pedicure…).• Binnen de dienst wordt gestreefd naar een hoogstaand kwaliteitsniveau. We bevelen aanhieraan verder te werken (kwaliteitshandboek, klinisch pad…) en de inspanningen externte laten valideren.• We bevelen aan om te onderzoeken hoe huisartsen meer betrokken kunnen worden bij hetoncologisch gebeuren van hun patiënten. Zo zouden zij bevraagd kunnen worden of zijaanwezigheid op de MOC waar hun patiënt wordt besproken nodig en/of nuttig vinden ofdat andere manieren van betrokkenheid mogelijk/aangewezen zijn, bv. via elektronischeweg / e-consult. We bevelen aan ook het multidisciplinair handboek langs deze weg voorhen toegankelijk te maken.7.7 Sp-palliatiefAlgemene vaststellingen• De dienst telt 6 eenpersoonskamers en is ondergebracht op de 3 de verdieping van blok E.• In 2006 verbleven er 95 patiënten op de afdeling, waarvan er 83 overleden op de dienst.43 % van de patiënten wordt doorgestuurd vanuit het eigen ziekenhuis, 30 % van eenander ziekenhuis. Binnen het eigen ziekenhuis komt het grootste deel van de patiëntenvanuit de afdelingen interne en geriatrie.• Wegens lage bezetting werd de dienst in december 2007-januari 2008 een tiental dagengesloten.Sterke punten• Het patiëntendossier is multidisciplinair opgebouwd (bevat observaties vanverpleegkundigen, ergo, kine, sociale dienst…) en is specifiek aangepast aan de nodenvan de doelgroep (aandacht voor pijnregistratie, nausea, vermoeidheid, psychologischeobservaties…).• Wekelijks is er een multidisciplinaire patiëntenbespreking waaraan de palliatieve arts engeriater, hoofdverpleegkundige, verantwoordelijke verpleegkundige, verzorgende, sociaalverpleegkundige, ergotherapeute en levensbeschouwelijk begeleiders deelnemen.Facultatief neemt ook de psycholoog deel aan de patiëntenbespreking, huisartsen wordenuitgenodigd. De verslagen zijn terug te vinden in het dossier.• Men werkt met staande orders in functie van comfortbehandeling en symptoombestrijdingper patiënt. Deze zijn opgenomen in het patiëntendossier.• “Zorg op maat van de patiënt” wordt hier in de praktijk gebracht door de dagindeling aante passen aan de wensen van de patiënt binnen de organisatorische mogelijkheden:Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 36

tijdstip van ontwaken, wassen, keuze op vlak van maaltijden. Men beschikt voornagenoeg elk bed over een comfortverhogende of alternerende matras. Voor bezoekersstaat continu koffie, thee en water ter beschikking. Familieleden kunnen overnachten ener wordt een lokaaltje ter beschikking gesteld voor privé-feestjes.• De afdeling palliatieve zorg beschikt, naast talrijke informatiebrochures, ook over eeneigen afdelingsbrochure die wordt meegegeven tijdens het gesprek in het kader van eenvooropname. Er is ook materiaal aanwezig om kinderen te ondersteunen in hunrouwproces: een zelf ontworpen boekje “Het verhaal van …” met ruimte voortekeningen.Non-conformiteiten• Normatief dient men voor 6 bedden te beschikken over 8,94 VTE verpleegkundigen. Menbeschikt over 7,95 VTE (4,35 VTE A1; 3,6 VTE A2). Er is een normatiefpersoneelstekort van 0,99 VTE verpleegkundigen en een kwalitatief tekort van 0,6 VTEgegradueerde t.o.v. gebrevetteerde.• Niet alle personeelsleden kunnen in het kader van permanente opleiding de vereistevorming van minimum 2 dagen per jaar voorleggen. Tijdens het gesprek wordtaangegeven dat het vooropgestelde budget waarover de dienst beschikt (50 € per VTE)hiervoor ontoereikend is.• Men beschikt niet over een stille ruimte als dusdanig. Het lokaal dat als stille ruimte wordtaangeduid doet tevens dienst als bureau voor de hoofdverpleegkundige, gesprekslokaal,lokaal voor privé-feestjes en vergaderruimte. Op de dag van de audit werd er aan familiegevraagd om de ruimte vrij te maken voor het auditgesprek.• Medicatie wordt samen met voedingsmiddelen bewaard in de koelkast van deverpleegpost.Tekortkomingen• De dienst is zeer klein gehuisvest.o Op de kamers is nauwelijks ruimte om een opklapbed bij te plaatsen wanneer eenfamilielid blijft overnachten;o De leefkamer-eetzaal met aangrenzende keuken is zeer klein. Op het moment vande audit zat er familie van een overleden patiënt in de living voor een nabespreking,terwijl men voor een aantal patiënten het middagmaal begon op tedienen;o Er is te weinig bergruimte, waardoor steriel materiaal wordt gestockeerd in dekleedruimte van het personeel.o De doucheruimte is niet rolstoeltoegankelijk• Met uitzondering van de leefruimte komt de afdeling als weinig huiselijk enoncomfortabel over:Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 37

o Nergens kan men van de buitenlucht genieten. Er is geen terras of tuin.o Geen van de kamers beschikt over een douche of bad. Hiervoor moet men steedsgebruik maken van de gemeenschappelijke badkamer die buiten de dienst gelegenis. Deze is weinig geschikt om zelfstandig te gebruiken: het speciale bad vereistkennis van het bedieningspaneel.Aanbevelingen• We bevelen aan om, naast de individueel vooropgestelde staande orders, ook algemeengeldende staande orders uit te schrijven voor de patiënten die verblijven op de palliatieveeenheid. Ook de bestaande procedures kunnen in dit kader best aangepast worden aan deeigenheid van de dienst.• We bevelen aan om ook de kinesist en de psychologe systematisch deel te laten nemenaan de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen.• We bevelen aan om de opnamecriteria voor de palliatieve eenheid niet enkel binnen dedienst te hanteren, maar neer te schrijven en breder te communiceren binnen hetziekenhuis en naar externe verwijzers. Ook de uitgeschreven visie communiceert menbest zo breed mogelijk, waarbij men huisartsen en instellingen niet uit het oog magverliezen.7.8 Palliatieve functieAlgemene vaststellingen• Het palliatief team is samengesteld uit drie artsen, twee verpleegkundigen en eenpsycholoog.• In 2006 werden 29 patiënten door het PST begeleid, in 2007 60. Bij 30% van de patiëntenwerd het PST pas geroepen op de dag voor of de dag van het overlijden.Sterk punt• In 2007 werd de drempel wat verlaagd om een aanvraag tot begeleiding aan het PST terichten.Er werd gestart met palliatieve zaalrondes doorheen het ziekenhuis. PST-arts en PSTverpleegkundigebezochten tweewekelijks alle afdelingen. Tijdens deze bezoeken werdenniet enkel palliatieve patiënten besproken, maar vooral vragen omtrent palliatiebeantwoord.Vanuit de directie werd via een rondschrijven in het ziekenhuis meegedeeld dat allemedewerkers een aanvraag tot begeleiding bij het PST kunnen doen.Het palliatief team is tijdens de weekdagen telefonisch oproepbaar tot 20u.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 38

Non-conformiteit• Het halftijds equivalent van een arts wordt niet duidelijk ingevuld binnen de palliatievefunctie.De drie artsen van het palliatief support team staan volgens een beurtrol in voor het PST.Hiernaast zijn zij verantwoordelijk voor de patiënten van twee geriatrische afdelingen envan de palliatieve afdeling. Wegens langdurige ziekte van één van de artsen, worden dezetaken nu verdeeld onder twee artsen. Omwille van tijdsgebrek gingen de artsen devoorbije vier maanden niet meer mee op zaalronde.Tekortkomingen• De palliatieve zorgcultuur is nog onvoldoende doorgedrongen in het ziekenhuis:o Het PST bereikt nog een té beperkt aantal patiënten.o Palliatieve begeleiding wordt vaak te laat, in de terminale fase, opgestart.o Niet alle afdelingen waar palliatieve patiënten verblijven doen beroep op het PST.• Continue ziekenhuisbrede communicatie en bewustmaking rond palliatief beleid blijftnodig. Het palliatief team beschikt nog niet over een eigen infobrochure, het team wordtnu enkel vermeld in de algemene opnamebrochure van het ziekenhuis. Ook vorming overpalliatieve zorgen op maat voor artsen en verpleegkundigen lijkt hierbij nuttig. Verderzou aanwezigheid op de teamvergaderingen van de afdelingen ook kunnen overwogenworden.7.9 Gespecialiseerde spoedgevallenzorgAlgemene vaststellingen• De dienst spoedgevallen staat in voor de bestaffing van de MUG. Het ziekenhuis heeftgeen eigen ambulancedienst.• In het jaar 2007 waren er 17348 patiënten op spoed en 639 MUG-oproepen. Dit komt neerop een 50-tal patiënten per dag.• Er zijn 2 posities voor de opvang van kritieke patiënten, een box voor hechtingen, een zaalvoor tijdelijke hospitalisaties met 4 bedden, een isolatiekamer, en 4 boxen, waarvan éénspecifiek ingericht voor kinderen.• De verpleegkundige permanentie op spoed bestaat uit 3 verpleegkundigen. Van maandagtot vrijdag is er een administratieve kracht tot 15u.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 39

Sterke punten• Alle verpleegkundigen van de functie spoedgevallen zijn in het bezit zijn van eenbijzondere beroepstitel intensieve zorg en spoedgevallenzorg, wat een meerwaarde is naarkwaliteit van zorg toe. De volledige terugbetaling van de vorming voor het behoud van deBBT door het ziekenhuis, kan gezien worden als een extra motivatie.• Elke verpleegkundige heeft in 2007 een intensieve opleiding “omgaan met agressie” van 3sessies gevolgd.• De huisartsen krijgen een verslag van elke patiënt die zich op spoed kwam aanbieden.Non-conformiteiten• Voor de medische permanentie wordt beroep gedaan op de 2 urgentieartsen, een aantalspoedartsen, enkele specialisten met ziekenhuisactiviteiten in een ander ziekenhuis en“free-lance” artsen, artsen die een erg beperkt aantal uren per maand werken op de dienstspoedgevallen.Een paar artsen die ingeschakeld worden in de permanentie, zijn niet verbonden aan hetziekenhuis, zij tekenden nog geen contract. De permanentie van een functiespoedgevallen dient waargenomen te worden door artsen die minstens halftijdsverbonden zijn aan het ziekenhuis.• Eén van de artsen die ingeschakeld worden voor de medische permanentie is eentweedejaars geneesheer-specialist in opleiding. Een GSO die ingeschakeld wordt in demedische permanentie op spoedgevallen, dient minstens over twee jaar opleiding tebeschikken.• De medische permanentie voor de MUG functie kan niet worden gegarandeerd. Zo werdde MUG op sommige dagen / dagdelen afgemeld omwille van een tekort aan spoedartsenom de permanentie in te vullen of omdat artsen niet komen opdagen.o In november 2007 werd de MUG afgemeld tijdens 29 dagdelen;o In december 2007 werd de MUG afgemeld tijdens 21 dagdelen;o In januari 2008 werd de MUG afgemeld tijdens 4 dagdelen;o In februari 2008 zal de MUG volgens de huidige planning afgemeld wordentijdens 9 dagdelen.• Het medisch en verpleegkundig personeel van de functie gespecialiseerde spoedgevallendient in te staan voor de permanente vorming in de basisbeginselen van de reanimatievoor gans het ziekenhuis. De laatste jaren zijn er echter geen vormingen doorgegaan.Tekortkomingen• Er is geen uniform opnamebeleid:o In de regel worden alle patiënten op spoed gezien door de spoedartsen. Een aantalartsen (2 algemeen chirurgen en 1 orthopedist) volgen deze regels niet. Op dagendat zij van wacht zijn, zien zij ook overdag hun patiënten zelf;Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 40

o De wijze van toewijzing van patiënten aan artsen is verschillend per discipline.Hierbij wordt niet steeds de wachtregeling gerespecteerd;o Verwezen patiënten worden toegewezen aan de arts waarnaar verwezen wordt,zelfs wanneer de pathologie en vereiste behandeling hiermee niet overeenkomen;o De definitie van “geriatrische patiënt” die men hanteert om patiënten te screenen,is enkel van toepassing op niet-verwezen patiënten.Men dient een uniform opnamebeleid uit te werken waarbij objectieve, patiëntgebondencriteria gehanteerd worden en men dient erop toe te zien dat dit door alle artsengerespecteerd wordt.• Normatief beschikt men met 18,4 VTE gegradueerde verpleegkundigen over voldoendepersoneel. Op het moment van de audit staan er echter 2735 overuren genoteerd voor dedienst (komt overeen met een tekort aan 1,7 VTE) .Voortgaand op de werklast en de verschillende extra taken, kan men dus stellen dat er eenrelatief personeelstekort is.Zo staan de spoedgevallenverpleegkundigen ook in voor :o de telefooncentrale vanaf 21u00;o administratieve taken vanaf 15u00;o het ontvangen van nachtleveringen voor de apotheek;o het nemen van EKG’s op de hospitalisatieafdelingen bij afwezigheid van de EKGverpleegkundige;o de interne urgenties in het vroegere Van Helmont ziekenhuis;o het verlenen van hulp op de PAAZ bij agressie.Verder kan men op spoed geen beroep doen op de mobiele equipe.Naast de structurele oplossingen die men reeds invoerde (zoals het patiëntentransport vialogistieke medewerkers en de halftijdse administratieve kracht) dient men de werklastverder te evalueren en na te gaan welke ondersteuning mogelijk is.• De isolatiekamer van de dienst spoedgevallen wordt niet gebruikt. Ze voldoet niethelemaal voor de opvang van geagiteerde en/of agressieve patiënten. Er is geen bedvoorzien met fixatiemateriaal, enkel een matras op de grond. Bovendien is de veiligheidvan het personeel onvoldoende gegarandeerd, er is immers geen kijkgaatje voorzien in dedeur.Het gevolg van deze inrichting is dat dergelijke patiënten soms gefixeerd worden op eenbed van het lokaal voor tijdelijke hospitalisatie, waar er toezicht op de patiënt mogelijk is.Daardoor kan men dan, omwille van de privacy, de andere 3 posities tijdelijk niet meerbenutten.In andere gevallen worden patiënten opgenomen in de isolatiekamer op de PAAZ, wat dewerking van deze dienst overbelast. Het registratieformulier voor isolaties werd nognooit gebruikt.• In het attest “ontslag tegen medisch advies” ontbreekt ruimte voor de beschrijving van deinformatie die de patiënt ontvangen heeft.• Men kan onvoldoende de privacy garanderen op de dienst spoedgevallen.In de zaal waarin de tijdelijke hospitalisaties plaatsvinden, zijn de posities enkel vanelkaar gescheiden door middel van gordijntjes.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 41

Aanbevelingen• We bevelen aan om een oproepsysteem te voorzien voor het personeel in nood. Nu dienenpersoneelsleden in geval van problemen telefonisch hulp te vragen bij politie.• De dienst kan enkel binnen kantooruren beroep doen op de pastorale en sociale dienstvoor het ondersteunen van familieleden van patiënten in kritieke situaties. In de praktijkgebeurt dit niet, en staat de dienst spoedgevallen steeds zelf in voor de opvang vanfamilie bij kritieke situaties. We bevelen aan om na te gaan of men deze psychologischeopvang door professionelen zou kunnen laten ruggensteunen.• Men beschikt over een goed uitgeschreven procedure voor omgang bij vermoeden vankindermishandeling. We bevelen aan om deze actief te communiceren aan allemedewerkers.• We bevelen aan om het gestructureerd overlegplatform tussen spoed enerzijds en despecialisten van het ziekenhuis anderzijds (nu jaarlijks) frequenter te organiseren,teneinde duidelijke, uniforme afspraken te kunnen maken en deze nauwgezet te kunnenopvolgen.• Het verdient aanbeveling om ook voor de artsen een opleiding “omgaan met agressie” teorganiseren.7.10 Intensieve zorgenAlgemene vaststellingen• De functie telt 14 erkende bedden waarvan er 9 in gebruik zijn, meestal gescheiden doorgordijnen. De apparatuur is volledig en modern en de inrichting is uniform voor alleposities.• Twee posities bevinden zich in individuele isolatieboxen met een sas.• Alle posities genieten van rechtstreeks daglicht.• Er worden nooit kinderen opgenomen.Sterke punten• Bij bezoek door kinderen wordt steeds een verpleegkundige aangewezen die het kindcoacht.• Er bestaat een duidelijke en praktische diensteigen informatiebrochure voor familieleden.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 42

Non-conformiteiten• Er is geen direct visueel contact mogelijk met de isolatieboxen vanaf de centraleverpleegpost. Auditief contact gebeurt wel via babyfoons maar er zijn geen camera’sgeïnstalleerd.• De erkenningstoestand stemt niet overeen met de effectieve exploitatie. Momenteel heeftmen een erkenning voor 14 bedden. Men dient de erkenning aan te passen aan de realiteit.• Er zijn 16,3 VTE gegradueerde verpleegkundigen. Bij uitbating van 9 bedden is er eenpersoneelstekort van 1,7 VTE gegradueerde verpleegkundigen.Tekortkomingen• De hoofdverpleegkundige heeft geen zicht op het aantal uren vorming van het personeel,noch over de gevolgde onderwerpen.Intern wordt meestal, door de grote werkdruk van medisch en verzorgend personeel,enkel aan bedside teaching gedaan. Hierdoor komt een meer gesystematiseerd overzichtop de verschillende onderwerpen in het gedrang.De dienst hanteert geen degelijk uitgewerkt inscholingsprogramma en –handleiding.• Er zijn geen objectieve opnamecriteria geëxpliciteerd (onderscheid kritieke en nietkritiekepatiënten).• Alhoewel ook paramedici handelingen stellen bij de patiënt is er van hun behandeling,evolutie en observatie niets terug te vinden binnen het patiëntendossier, er is alleen eenverwijzing dat dergelijke handelingen gebeuren. Idealiter evolueert men naar eenmultidisciplinair dossier, zodat men op de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijkeinformatie, ondermeer om de familie te woord te staan.• Er bestaat geen uitgeschreven procedure voor te nemen maatregelen bij overbezetting vande dienst Intensieve Zorgen. Deze procedure dient minstens te vermelden welke stappenmoeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. Indien demaatregelen voorzien in het afkondigen van een “opnamestop” moeten de criteria en debevoegde personen duidelijk vastgelegd worden.• Het werken met staande orders en procedures kan de werking op een dienst intensievezorgen een stuk vereenvoudigen. Dergelijke staande orders blijken te bestaan onder devorm van uitgeschreven protocollen. Deze zijn echter door de betrokken artsen niet steedsformeel gedateerd en geautoriseerd, wat vanuit een medicolegaal oogpunt welnoodzakelijk is. Daarnaast dient op het verpleegkundig volgblad een verwijzing te staannaar het desbetreffende order.• De reanimatiekarren maken een verouderde indruk. Ze zijn voor een deel nietverzegelbaar en nieuwer materiaal staat los op elkaar boven op de kar gestapeld.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 43

• Er werden flessen met ontsmettingsmiddelen (HAC voor het doorspoelen van leidingen)aangetroffen waarop de openingsdatum niet stond vermeld. Wanneer een box nietgebruikt wordt, kunnen dergelijke geopende flessen meerdere dagen ongebruikt blijven.Aangezien dergelijke producten maar een beperkte bewaartijd hebben na opening, dienteen procedure ontwikkeld te worden om deze flessen op gezette tijdstippen te vervangen.Aanbevelingen• Advies om de bestaande functiedifferentiatie binnen de verpleegkundige equipe verder uitte breiden. Gezien dit enerzijds inspeelt op de toenemende specialisatie in degeneeskunde (waardoor het steeds moeilijker wordt om binnen de verpleging alles tot indetail te blijven beheersen) en anderzijds tegemoetkomt aan persoonlijke interesses vanbepaalde mensen, dient dit als waardevol te worden beschouwd. Het personeel dienttevens voldoende uren bijscholing te volgen en het personeelstekort moet aangevuldworden. Het lijkt in dit opzicht ook logisch de vaste interims tot een arbeidsovereenkomstmet het ziekenhuis te motiveren.• Het administratieve werk heeft een groot aandeel binnen het functioneren op intensievezorgen. Teneinde registraties, verslagen, telefonie en andere administratieve opdrachtenoptimaal te kunnen verrichten verdient de aanbeveling om te onderzoeken of eenadministratieve ondersteuning geen meerwaarde zou kunnen betekenen.• Het beschikken over talrijke verpleegkundigen binnen de functie die in het bezit zijn vaneen bijzondere beroepstitel intensieve zorg en spoedgevallenzorg, is zeker eenmeerwaarde naar kwaliteit van zorg toe. We bevelen aan of men voor het volgen vandeze opleiding geen bijkomende faciliterende maatregelen dient te voorzien voor degegradueerde verpleegkundigen die de beroepstitel nog niet behaalden.• In de patiëntenboxen zijn geen werkstations (PC’s) beschikbaar. Voor het vlot werken,maar ook naar de toekomst wanneer een elektronisch patiëntendossier ofgeneesmiddelenvoorschrift zijn intrede zou doen, is dit zeker aangewezen.• Het voorzien van een aparte spreekkamer voor de familie is wenselijk. Momenteel wordthiervoor de wachtzaal gebruikt.• De wachtkamer is een lange, smalle ruimte zonder enige decoratie. Een wat aangenamereaankleding zou zeker gepast zijn.7.11 OperatiekwartierAlgemene vaststellingen• Het operatiekwartier is gesitueerd op twee locaties: “Zuid” in het vroegere VanHelmont ziekenhuis, “Noord” in de vroegere Sint-Jozefkliniek. “Zuid” telt drieoperatiezalen en een recovery met drie posities, “Noord” telt 6 zalen en 1 septische, derecovery heeft 9 posities. Daarnaast is er nog een recovery nabij de zaal waarendoscopieën onder algemene anesthesie worden uitgevoerd. Voor deze drie diensten iser één gemeenschappelijke verpleegkundige equipe beschikbaar.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 44

Momenteel liggen er plannen voor om het bestaande operatiekwartier “Noord” uit tebreiden en “Zuid” een andere bestemming te geven.• Men is bezig de hardware te installeren voor een geautomatiseerd plannings- enopvolgingssysteem.Sterke punten• De apotheek staat in voor het stockbeheer van het medisch materiaal engeneesmiddelen in het operatiekwartier.• Er is een uitgebreide, multidisciplinaire OK-commissie die zich ondermeerbezighoudt met het toewijzen van operatietijden. Er werd ook een nieuw reglement vaninwendige orde uitgewerkt.• Men beschikt in een zaal over een radiologisch systeem dat driedimensionelebeeld-vorming toelaat. Men beschikt over een speciale operatietafel waarmee men depatiënt kan draaien.Non-conformiteiten• De beide ontvangstruimten voorzien niet in een visuele en auditieve afscheidingtussen kinderen en volwassen patiënten.• In de ontwaakruimten zijn er posities voor kinderen voorbehouden. Deze zijnenkel qua gordijn verschillend van de andere posities, andere kindvriendelijkeaanpassingen ontbreken. In het operatiekwartier “Noord” is er nochtans een positie waarde auditieve en visuele afscheiding zou kunnen gerealiseerd worden, maar deze positie(9) wordt als bergruimte gebruikt. Bovendien ligt ze ver van de uitgang en zoudenouders, bij gebruik ervan, doorheen de hele recovery moeten wandelen.• Ouders kunnen op het operatiekwartier “Noord” niet bij hun kind blijven tot bijinductie.Tekortkomingen• In de ontvangstruimte is er geen permanent (verpleegkundig) toezicht op depatiënten. De (gepremediceerde) patiënt beschikt niet over een oproepsysteem.• De operatiecommissie beschikte tot op heden niet over objectieve gegevens voorhet bespreken en toewijzen van operatietijden. De installatie van het nieuweplanningssysteem moet ondermeer hieraan tegemoet komen.• De kleedkamers zijn op beide locaties eerder beperkt in oppervlakte. Er zijn teweinig kastjes voorhanden om kleren en kostbare voorwerpen in op te bergen.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 45

Aanbevelingen• Slechts 2 verpleegkundigen hebben de opleiding “stralingsprotectie” genoten,binnenkort zouden er 2 andere aan de opleiding beginnen. Het verdient aanbeveling devoltallige equipe deze opleiding te laten volgen, omdat in een operatiekwartier veel metioniserende straling gewerkt wordt en op termijn iedereen ermee in contact komt.• Binnen het functioneren van het operatiekwartier heeft het administratief werk eengroot aandeel. Teneinde facturatie, verslagen, telefonie en andere administratieveopdrachten optimaal te kunnen verrichten zou een administratieve ondersteuning eenmeerwaarde kunnen betekenen.• Advies om een inscholingsprogramma te ontwikkelen voor nieuwepersoneelsleden. Eventueel kan een personeelslid hiervoor vrijgesteld worden en metspecifieke taken belast worden binnen een bepaald tijdsbestek.7.12 SterilisatieAlgemene vaststellingen• De CSA is geopend van maandag tot vrijdag van 7u00 tot 21u00, op zaterdag van9u30 tot 18u00 of van12u00 tot 18u00, op zondag van 10u30 tot 19u00 of tot13u00 tot19u00. Voor noodgevallen kan altijd het hoofd CSA gecontacteerd worden via de GSM.• Het AEXIS systeem (gaat eerstdaags van start) zal in een traceringssysteem tot oppatiëntenniveau kunnen voorzien.Sterke punten• Er werd een kwaliteitshandboek CSA opgesteld.• Er is veelvuldig en constructief contact en communicatie met OK en de betrokkenartsen (o.a. opleiding artsen omtrent belang sterilisatie, hersamenstellen van sets insamenwerking met de artsen, mogelijkheid tot ingrijpen op de OK-planning vanuitCSA…).• Er werden verschillende (interne en externe) audits op de CSA doorgevoerd (o.a.intercollegiale toetsing, toepassing NIAZ-normering…).• Er is een continu streven naar kwaliteitsvolle werking van de CSA en het afleverenvan steriel materiaal. Hiertoe wordt een strikt éénduidig beleid gevoerd engecommuniceerd vanuit de CSA.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 46

Tekortkomingen• Momenteel is er nog geen procedure uitgewerkt omtrent de reiniging en sterilisatievan een aantal instrumenten op de polikliniek. De verantwoordelijke CSA gaat welwekelijks langs ter controle op de werkwijze en de autoclaaf wordt bedient door CSApersoneel.Het is belangrijk ook hier éénduidige afspraken vast te leggen (bv.: wanneerinstrumenten gesteriliseerd worden op de CSA en wanneer high level desinfection op dedienst zelf volstaat, vastleggen van de volledige werkwijze, en hierin deverantwoordelijkheden duidelijk stellen, enz…).• Toezicht op desinfectie van de flexibele endoscopen gebeurt door de tandem hoofdOK – hoofd CSA. Deze gedeelde verantwoordelijkheid met bijbehorende afspraken werdnog niet uitgeschreven. Het is belangrijk deze werkwijze sluitend uit te werken (verdelingtaken, verantwoordelijkheden, werkwijzen…).Aanbevelingen• We bevelen aan om alle personeelsleden de opleiding tot sterilisatiedeskundige telaten volgen.• We bevelen aan de temperatuur in de verschillende zones in het oog te houden enhieraan de nodige acties te koppelen zodat niet langer met ventilators moet gewerktworden.• We bevelen aan het aantal wasmachines in verhouding te houden met de stijgendeactiviteit op de CSA.• We bevelen aan de open transportkarren met vuil materiaal te vervangen doorgesloten karren.• We bevelen aan de geregistreerde knelpunten in kader van de foutenprocedure nietenkel te registreren maar ook te analyseren, zodat verbeterprojecten kunnen opgestartworden.7.13 Gemengd dagziekenhuisAlgemene vaststellingen• Het dagziekenhuis bevindt zich aan de kant van de Vaartstraat vlakbij hetoperatiekwartier “Zuid”. Na uitbreiding van het operatiekwartier “Noord” zal hetdagziekenhuis geherlokaliseerd worden naar die omgeving.• Het dagziekenhuis beschikt niet over eigen operatiezalen: patiënten worden zowelin het operatiekwartier “Noord” als “Zuid” behandeld. Voor endoscopieën zijn er apartebehandelruimten en een eigen recovery. Mond-kaak-en aangezichtschirurgie heeft 2behandelkamers.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 47

• Het dagziekenhuis werd vorig jaar fors uitgebreid, na sluiting van het kortverblijf,en telt 33 bedden. Vijf hiervan bevinden zich in eenpersoonskamers.• Het dagziekenhuis is gemengd. Naast chirurgische ingrepen is er ook plaats voor onderandere de pijnkliniek en endoscopie. Het oncologisch en pediatrisch daghospitaal is apart.In 2007 werden in het dagziekenhuis 6758 patiënten opgenomen, waarvan 2446chirurgische.• De opnameplanning van patiënten gebeurt centraal.Sterke punten• Patiënten worden daags na de ingreep systematisch telefonisch bevraagd a.h.v. eengestandaardiseerde vragenlijst.• Het preoperatieve beleid wordt gecoördineerd vanuit het dagziekenhuis middelseen aantal gestandaardiseerde formulieren voor patiënt en/of huisarts. Ook voor hetontslag bestaan zulke documenten.Non-conformiteiten• Gedurende de openingsuren beschikt het dagziekenhuis niet over eenadministratief personeelslid. Verpleegkundigen houden zich bezig met administratievetaken.• Niet alle patiënten worden voor ontslag gezien door een arts (naar schatting,afhankelijk van de bron, 95-98% wel).• De afstemming operatieprogramma en opnamebeleid (centraal) is niet optimaalwaardoor de wachttijden kunnen oplopen en onvoorziene overnachtingen voorkomen.Door gebrek aan gesystematiseerde registratie blijft het moeilijk om de omvang van ditprobleem te objectiveren.Tekortkomingen• Niet alle artsen doen in functie van het ontslag meerdere controleronden per dag.De wachttijden kunnen zo oplopen. Sommige patiënten worden ontslagen buiten devoorziene openingsuren van het dagziekenhuis. Door de afwezigheid van registratie vanrelevante parameters is de omvang van dit probleem niet gekend.• Men heeft geen goed zicht op de communicatie met de huisartsen, er is geenuniforme werkwijze Sommige patiënten krijgen een (voorlopige) ontslagbrief mee,andere huisartsen worden op de hoogte gebracht met een fax, brief of elektronisch.• Er blijken geen afspraken te bestaan rond het tijdstip dat de artsen hun patiëntenpostoperatief bezoeken. Dergelijke afspraken worden best opgenomen in het reglementvan inwendige orde of een medisch reglement op dienstniveau.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 48

• Er is geen gestructureerd overleg tussen het dagziekenhuis en het operatiekwartier.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 49

Aanbevelingen• Het jaarverslag zou beter gestoffeerd kunnen worden met bijkomende relevanteonderwerpen. Indicatoren die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van de werkingkunnen daar deel van uitmaken, zoals registratie van de wachttijden. De opleidingenNavigator die op de afdeling gevolgd werden kunnen bijvoorbeeld beter in praktijkgebracht worden. Uit zulk jaarverslag kan men dan verbeterpunten halen om ze teintegreren in een afdelingsspecifiek beleidsplan voor het volgende jaar.• In het algemeen dient voldoende aandacht besteed te worden aan een coherente enrelevante aanpak van het kwaliteitsbeleid voor de functie daghospitaal. De tevredenheidvan de medewerkers kan actief onderzocht worden. Het recente initiatief om proceduresop papier te zetten en te bundelen kan verder uitgewerkt worden. We bevelen verder aanom ook klinische paden te ontwikkelen.• We bevelen aan dat alle artsen de gestandaardiseerde formulieren zoudengebruiken.• Het lijkt aangewezen om na te gaan of het opportuun is het inschrijvingsproces ophet dagziekenhuis te laten gebeuren: dit is mogelijk patiëntvriendelijker en praktischervoor de verpleegkundigen op het dagziekenhuis. Uiteraard dient hiertoe (opnieuw) eenadministratieve kracht aangeworven te worden. Deze kan zich bovendien ook toeleggenop de registratie van eerder vermelde gegevens.7.14 ApotheekAlgemene vaststellingen• De apotheek is momenteel gevestigd op 3C. Er zijn sinds een aantal jaren plannenvoor een verhuis van de apotheek naar de 0A. De werken werden nog niet aangevat, deverhuis is voorzien voor het najaar van 2008.• Er werken in de apotheek 6 apothekers wat overeenstemt met 4,37 VTE.• De apotheek is alle werkdagen geopend van 8u30 tot 17u00, zaterdag van 9u00 tot13u00. De wachtdienst wordt beurtelings geregeld onder de 6 apothekers.Sterke punten• De apotheek neemt actief deel aan heel wat interdepertementale werkgroepenbinnen het ziekenhuis.• Er bestaat een subspecialisatie/taakverdeling in de groep van apothekers,recentelijk werd ook een adjunct hoofd-apotheker aangesteld binnen deze groep.• Er werd gestart met een project klinische farmacie.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 50

• Er zijn voor vrijwel alle ingrepen standaard geneesmiddelenpakketten uitgewerktsamen met de verantwoordelijke artsen. Deze standaardisatie van de preoperatieve enpostopera-tieve behandeling maakt het de verpleging gemakkelijker en voorkomt fouten.Non-conformiteiten• Een aantal afdelingen beschikken nog over een uitgebreide stock van medicatie.Voor het opstarten van een behandeling wordt vaak geput uit deze stock. Naar deapotheek vertrek-ken zo voorschriften die voor een deel naschriften zijn.De afdelingsstocks kunnen enkel voor ‘spoedgevallen’ gebruikt worden.De eerste bevoorrading dient te gebeuren door de apotheek-titularis na voorlegging vaneen lijst van geneesmiddelen opgesteld, gedateerd en ondertekend door de geneesheer diede leiding heeft over de afdeling waar de kast geplaatst wordt of door een geneesheer diedaartoe door hem is aangewezen. In dit opzicht dient de voorraad van de afdelingsstocksgeherevalueerd te worden en geminimaliseerd tot die medicatie die hiervoor nodig is. Opeen aantal afdelingen (bv.: PAAZ) is de stock reeds herleid tot het strikte minimum, meteen correcte werkwijze tot gevolg.• Verdovende medicatie wordt op drie verschillende manieren voorgeschreven: vanhet operatiekwartier komt een geïndividualiseerd voorgedrukt voorschrift, van deverpleeg-afdelingen komt een klassiek voorschrift en er is een voorschrift specifiek voorverdovende middelen uit de spoedkast. Verpleegkundigen halen de medicatie uit dezekast, de medicatievoorschriften worden later op de dag opgesteld door de artsen endoorgestuurd naar de apotheek.Verdovende medicatie kan enkel individueel, op naam voorgeschreven worden en deafgeleverde verpakking mag een behandelingsduur van 5 dagen niet overschrijden.Bovendien is dit voorschrift hier in de meeste gevallen een naschrift.• Cytostatica wordt soms bereid door apotheekassistenten zonder rechtstreekstoezicht van de apotheker.• Het medisch farmaceutisch comité dient een analyse te maken van hetgeneesmiddelen verbruik in het ziekenhuis en dit per geneesmiddelenklasse, per dienst,per voorschrij-vende arts. Deze analyse moet regelmatig worden teruggekoppeld aan allebelangheb-benden. Momenteel werd een dergelijke analyse nog niet opgemaakt (ook nietvoor antibiotica) en is enkel een algemene fluctuatie van de ATC groepen voorhanden.• Er wordt een uitzondering gemaakt voor geriatrie wat betreft ‘de duur’ waarvoormedi-catie meegegeven wordt vanuit de apotheek. Normaal wordt voor 5 dagenmedicatie meegegeven, voor geriatrie voor 7 dagen.• Op infrastructureel vlak worden volgende bemerkingen gemaakt:o Met zijn 240m² is de apotheek krap bemeten, waardoor de apotheek een overvolleindruk geeft. Voorraad wordt bovenop de kasten bewaard, hier en daar staan dozenop de grond;o Het cytostaticalokaal beschikt niet over een sas. De medicatie voor de bereidingwordt klaargezet in de apotheek zelf. De scheiding tussen steriele bereidingen ende verdeling van de geneesmiddelen binnen de apotheek is onvoldoende van elkaargescheiden;Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 51

Tekortkomingen• De medicatiedistributie bevat nog een aantal risico’s. Zo wordt de medicatie op veelplaatsen klaargezet voor 24u. De controle van deze klaargezette medicatie gebeurt danper shift. Op andere afdelingen zet men medicatie niet vooraf klaar.De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn:o In de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van depatiënt;o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie;o het aandeel ‘naschriften’, waardoor de apotheek geen controle meer kanuitoefenen;o geen identificatie van de arts op het voorschrift;o het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in hetverpleegkundig dossier;o de versnippering van medische opdrachten m.b.t. medicatie op soms meerdereplaatsen in het dossier;o onvoldoende toezicht door artsen op deze medicatieschema’s die gebruikt wordenbij de bedeling;o medicatie wordt bij het klaarzetten soms reeds uit de verpakking gehaald,injecteerbare medicatie wordt soms vooraf opgetrokken voor 24u, waardoorcontrole niet meer mogelijk is bij toediening;o medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geenpatiëntenidentificatie, enkel een kamernummer;o het nog niet beschikken over unitdoseverpakking voor alle medicatie (men heeftrecent wel besloten om alles in unitdose aan te kopen of te herverpakken);• Er is momenteel geen FONA-registratie binnen de apotheek. Een goede registratie vanfouten, ongevallen en bijna-fouten kan een belangrijk instrument zijn bij de verbeteringvan de eigen werking. Momenteel worden enkel klachten geregistreerd, maar nog nietgeanalyseerd.• Er is op dit moment geen sluitende procedure voor de registratie van de temperatuur vande koelkasten op afdelingsniveau. Een sluitende procedure welke aangeeft dagelijks detemperatuur nauwgezet te registreren evenals de verschillende stappen, welke ondernomenmoeten worden bij temperatuursoverschrijding, zowel omtrent de medicatie alsomtrent de herstelling van de koelkast dienen éénduidig uitgewerkt en gecommuniceerdte worden vanuit de apotheek. Momenteel zijn de koelkasten op de afdelingen aan vervangingtoe, wegens het niet stabiel houden van hun temperatuur. Vanuit de apotheekwerd hier rond reeds een nota opgemaakt.• Er is op dit moment geen sluitende procedure voor de controle op vervallen medicatie opafdelingsniveau. Een sluitende procedure welke aangeeft wie verantwoordelijk is voor deuitvoering en wanneer deze dient te gebeuren, moet éénduidig uitgewerkt engecommuniceerd worden vanuit de apotheek.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 52

Aanbevelingen• We bevelen aan om een uniform elektronisch chemotherapievoorschrift te ontwikkelenmet nog meer ingebouwde controlesystemen. Uit gesprek blijkt dat de huidige manier vanwerken met de elektronische voorschriften toch een aantal risico’s inhouden waardoor decontrole op de dosissen binnen de apotheek cruciaal blijken.• We bevelen aan om te voorzien in een continue vorming voor apotheek-assistenten diecytostatica bereiden.• We bevelen aan om vanuit de apotheek, regelmatig te voorzien in opleiding aan verpleegkundigenomtrent de toediening van cytostatica op de verpleegafdelingen.• We bevelen aan de werklast en het aantal personeelsleden in evenwicht te houden.Rekening houdend met de verhouding deeltijds – voltijds. Er is een groot verloop vanassistenten, de laatst vertrokken assistent werd niet vervangen. Momenteel moet zelfs dehoofdapotheker op piekmomenten bijspringen voor transport van geneesmiddelen.• We bevelen aan om het jaarverslag van de apotheek verder uit te breiden met een kritischeterugblik op de eigen werking. Met vermelding van gerealiseerde doelstellingen, de eigensterktes en zwaktes evenals de opportuniteiten en eventuele bedreigingen voor dewerking.• We bevelen aan de geneesmiddelendistributie op basis van registraties te onderwerpen aaneen grondige risicoanalyse, zodat men een onderbouwd en objectief beeld verkrijgt vaneventuele knelpunten en verbetermogelijkheden.• Het project klinische farmacie is momenteel vooral gekoppeld aan de forfaitarisering, hetfinanciële aspect. Wij bevelen aan dit project ook ruimer in te vullen, zodat de expertisevanuit de apotheek ten volle kan ingebracht worden en dit op verschillende aspectenaangaande medicatiekeuze en -gebruik.7.15 OmbudsfunctieAlgemene vaststelling• De laatste jaren volgden de ombuspersonen elkaar snel op. Momenteel wordt deombudsfunctie uitgeoefend door een sociologe. Zij is halftijds in dienst sinds 1 januari2008 en aanwezig in het ziekenhuis op maandag, dinsdag en vrijdag tussen 10u en 16u.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 53

Sterke punten• Complexe klachten en structurele problemen worden besproken op de maandelijkseklachtencommissie, bestaande uit algemeen directeur, hoofdgeneesheer enombudspersoon. Er werd aangetoond dat hieruit reeds verbeteracties voortvloeiden (bv.Inzetten vrijwilligers onthaal, bewegwijzering, opnamebeleid CVS patiënten, nieuwelokalisatie consultaties orthopedie…). Er is ook terugkoppeling naar de betrokkendiensten. Zo is er in de nabije toekomst, in aanwezigheid van de ombudspersoon, eenoverleg gepland van de zorgdirecteur met de arts en de hoofdverpleegkundige van éénbepaalde afdeling waarvan er herhaaldelijk klachten zijn om samen te zoeken naarstructurele oplossingen.• Alle enquêteformulieren van het patiëntentevredenheidsonderzoek waarop klachtengeformuleerd staan, worden aan de ombudspersoon doorgegeven.Non-conformiteiten• Het huishoudelijk reglement stelt dat klachten over feiten die ouder zijn dan 6 maanden enklachten die anoniem toekomen bij de ombudspersoon, uitgesloten worden en dus nietbehandeld kunnen worden.• Niet alle klachten worden door de ombudsdienst behandeld. De klachtenprocedurevermeldt dat: “Een klacht die een schadeclaim inhoudt of dreigt te worden, wordt naregistratie door de ombudspersoon onmiddellijk doorgegeven aan de verantwoordelijkevoor de schadedossiers burgerlijke aansprakelijkheid, die instaat voor de opvolging enafhandeling van het dossier. Vanuit deze dienst wordt ook rechtstreeks teruggekoppeldnaar de klager.” Dit is in strijd met de wetgeving waarin gesteld wordt dat de ombudsfunctiebinnen het ziekenhuis zodanig georganiseerd moet zijn dat de ombudspersoon:o vanaf het ogenblik dat een klacht wordt neergelegd tot de mededeling van hetresultaat van de afhandeling tussen de patiënt en de betrokken beroepsbeoefenaarbemiddelt;o de ombudspersoon de mogelijkheid moet krijgen om ongehinderd in contact tetreden met alle bij de klacht betrokken personen;o strikte neutraliteit en onpartijdigheid in acht dient te nemen.De klachtenprocedure dient dan ook aangepast te worden.• In tegenstelling met wat er in het huishoudelijk reglement beschreven staat, worden depersoonsgegevens van de afgehandelde dossiers in praktijk niet vernietigd na opmaak vanhet jaarverslag.• De ontvangstmelding aan de klager gebeurt niet steeds schriftelijk.• Het huishoudelijk reglement ligt ter inzage aan het onthaal van het ziekenhuis doch ditwordt op geen enkele manier bekend gemaakt.TekortkomingenAuditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 54

• Het huishoudelijk reglement is zeer beperkt en dient verder aangevuld te worden:o Het reglement is niet voorzien van auteur, datum en versie en er is geenvermelding van door wie het document werd goedgekeurd.o Een link naar de klachtenprocedure is niet opgenomen in het huishoudelijkreglement.o Er dient geconcretiseerd te worden wie de ombudspersoon bij afwezigheidvervangt of indien zij betrokken is bij de feiten en/of de persoon waarop een klachtbetrekking heeft en dit ook naar buiten toe duidelijk te communiceren.• Een brochure inzake de wet op de rechten van de patiënt wordt ter beschikking gesteldvan gebruikers aan het algemeen onthaal. Ook op de website wordt naar deze wetverwezen via een link. Vorming van het personeel werd totnogtoe echter nog nietgeorganiseerd.Niet alle elementen uit deze wet zijn al vertaald in richtlijnen en procedures, o.a. recht opsecond opinion, vertegenwoordiging van de patiënt.• De onthaalbrochure vermeldt dat de patiënt enkel een indirect inzagerecht heeft in zijndossier. Dit strookt niet met de wetgeving.• De klachtenprocedure en de rol van de ombudsdienst, worden onvoldoende bekendgemaakt aan medewerkers en patiënten: de ombudsdienst wordt niet vermeld in deonthaalbrochure en de folder van de ombudsdienst wordt enkel op het bureau van deombudsdienst zelf en op de website / intranet ter beschikking gesteld.Aanbevelingen• Klachten die op de afdelingen worden gemeld en opgelost, komen niet terecht bij deombudsdienst. Nochtans kunnen zij waardevolle informatie bevatten over gebreken in dedienstverlening en mogelijke verbeterpunten. Het is dan ook van belang dat dergelijkeklachten worden geregistreerd en opgenomen in het jaarverslag en dat zij deel uitmakenvan een kritische reflectie.• We raden aan om de bestaande flowcharts op te nemen in de klachtenprocedure.• We bevelen aan om het jaarverslag van de ombudsdienst ook op te sturen naar dekwaliteitscoördinator, het ethisch comité en het syndicaal overlegcomité.• De ombudsdienst is aangesloten bij VVOVAZ (Vlaamse Vereniging Ombudsfunctie vanAlgemene Ziekenhuizen). Advies om ook te participeren aan de benchmarking die dezevereniging organiseert.• De ombudspersoon dient te beschikken over de nodige middelen om haar taken te kunnenuitvoeren. Administratieve ondersteuning kan, zeker wanneer men het stijgende aantalklachten en de halftijdse functie meeneemt in de overweging, een meerwaarde betekenenbij de uitvoering van deze taak.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 55

• Het lijkt ons nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en van hetpatiëntentevredenheidsonderzoek samen te beoordelen met deze van de FONAregistratie.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 56

8 Milieu en hygiëne8.1 ZiekenhuiskeukenAlgemene vaststellingen• In de centrale keuken van AZ Jan Portaels vzw worden dagelijks 305 warme maaltijdenbereid voor patiënten en personeelsleden.De bezoekers kunnen een maaltijd nemen in een cafetaria met afzonderlijke keuken.• In de centrale ziekenhuiskeuken wordt in een koude lijn gewerkt: produceren-snelkoelenbewaren-portioneren-regenereren.• Het keukenbeheer staat onder leiding van een professioneel cateringbedrijf.• De centrale keuken werd in 2003 gebouwd in de toestand zoals zij zich nu bevindt.• Op 07/06/2007 was er een laatste audit/inspectie door het FAVV. De vaststellingen enopmerkingen in verband met hygiëne, infrastructuur en goede hygiënische praktijken diewerden opgetekend in het verslag van FAVV werden onderworpen aan correctievemaatregelen.• Hygiëneprocedures: er is een HACCP-team met regelmatige vergaderingen; een HACCPhandboekis aanwezig.• Bacteriologische controles van werkoppervlakken en toestellen door het comitéziekenhuishygiëne. De analyses gebeuren in opdracht van het comité ziekenhuishygiëne,maar ook in opdracht van Medirest (door labo Silliker).• Tweemaal per jaar wordt een hygiëneaudit gehouden door Silliker uit Sint-Niklaas. Deresultaten zijn zeer gunstig.• Ongediertebestrijding door professionele firma: HUNT bvba uit Gent. Preventievebehandeling tegen kakkerlakken en knaagdieren in de keuken.• Afwas: machinaal. Temperatuur van het naspoelen +85°C.• Frituurolie: geen (koude lijn!).• Er worden geen zacht gekookte eieren aan de patiënten geserveerd.• Zeer nauwkeurige registratie van de temperatuur van de geleverde goederen bij ontvangsten controle uiterste houdbaarheidsdatum. Ook dagelijkse controle van de temperatuur vande frigo’s en diepvriezers. Registratie van de temperatuur van de afgeleverde maaltijden(soep) op de afdeling. Registratie van de temperatuur van de afgewerkte producten tijdensportionering.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 57

• De maaltijden gaan na portionering naar de verpleegafdelingen via regeneratiekarren(2004). Het personeel aan de portioneerband draagt handschoenen en een masker.• Vaste etensresten worden via plastiek zakken in een gewone container gedeponeerd.Vloeibare resten worden afgevoerd via de riolering.• Het drinkwater van de watermaatschappij (MVW) wordt ontkalkt. Er worden daarna noganalyses uitgevoerd door het eigen labo, er wordt getoetst op drinkwaterkwaliteit.• Bereide maaltijden worden maximaal 2 dagen bewaard in gekoelde omstandigheden.Plaats van bewaring van bereide voedingsmiddelen is in de koelkast. Getuigenschotelsworden 7 dagen bewaard in diepvriezer (verschillende voedingscomponenten). Ookbewaring van getuigenstalen van de productie van de koude lijn (salades en broodbeleg).• Keukenpersoneel beschikt over een toilet dat enkel door hen mag gebruikt worden.• Handhygiëne personeel: 10 lavabo’s met niet-manuele bediening, reminders zijnaanwezig.Sterke punten• In deze keuken is er zeer veel aandacht voor een goede temperatuurbeheersing. Dit omvathet controleren van de temperatuur in elke kritische fase van het productieproces:o levering van de goederen,o stockage in koel- en diepvriesapparaten,o stockage in de voorraadruimtes,o bij de bereiding van de maaltijd,o de portionering,o na de maaltijdbedeling (bij de consument/patiënt).• Door een extern bedrijf wordt 2x per jaar een hygiëneaudit gehouden (met gunstigeresultaten).8.2 ZiekenhuisafvalAlgemene vaststellingen• Er zijn twee centrale verzamelplaatsen waar containers staan voor afval. Op de locatie aande keuken staan 2 gewone containers: één voor restafval afkomstig van de keuken en éénvoor papier en karton. Daarnaast is er ook één glascontainer. Op de locatie aan destookplaats staan 2 perscontainers (voor nRMA en voor papier en karton) en 1 opencontainer voor klasse 2 - afval.• In deze omgeving is ook het ‘milieulokaal’ gevestigd: dit is een gesloten lokaal waarinonder andere RMA is ondergebracht. Het milieulokaal heeft geen vermelding op de deur,is niet afgesloten en bevat ook nog andere afvalcomponenten (glas, TL-lampen, RXfilmafval,toner-cartridge, batterijen, en andere).Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 58

• Er bestaan geschreven procedures i.v.m. afval; geen stroomdiagrammen, wel eengeschreven overzicht van de afvalstromen.• Stroomdiagrammen worden niet zichtbaar in de spoelruimtes van de verpleegafdelingenopgehangen.• Er is regelmatige afvoer van de afval van de afdelingen naar een containerpark.• De centrale opslagplaats (containers) aan de stookplaats is gelegen op enkele meterafstand van de openbare weg en bereikbaar langs een openstaande poort.• Preventieve ongediertebestrijding: in en rond de afvalopslagplaatsen worden geenpreventieve maatregelen getroffen ter bestrijding van ongedierte. Enkel indien nodigwordt een bestrijdingsfirma gecontacteerd.Non-conformiteiten• Aan de buitenzijde van het lokaal bestemd voor “Risicohoudend Medisch afval” zijn nietalle vermeldingen aangebracht. Er ontbreekt de vermelding: “Inzamelruimte voor RMA –Toegang verboden voor onbevoegden”.• De bestaande opslagplaatsen voor ziekenhuisafval moeten verboden worden vooronbevoegden. Dit moet duidelijk aangeduid worden aan de ingang. (Vlarea 5.5.3.12.2.b).Tekortkoming• Omdat het afvalcontainerpark zeer dicht bij bestaande woningen gelegen is, moet er ookpreventieve ongediertebestrijding gebeuren in de onmiddellijke nabijheid van de centraleverzamelplaatsen voor afval.Aanbevelingen• De constructie van de ruimten waar afvalstoffen tijdelijk zijn opgestapeld moet zodaniguitgevoerd zijn dat accidenteel uit bepaalde recipiënten ontsnappende vloeistoffen,morsvloeistoffen en uitlogingen op een bevloering terecht komen, die voorzien is vanopvanggoten en vervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid worden.• De verschillende afvalcomponenten moeten ordelijk op de voorziene locaties gedeponeerdworden en elke overlading en elke vorming van geurhinder moet voorkomen worden.• De containers en de vloeistofdichte vloer onder de containers moeten regelmatig enefficiënt gereinigd en gedesinfecteerd worden.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 59

• Centrale opslagplaatsen voor afval worden bij voorkeur gecentraliseerd op één locatie, dieontoegankelijk kan gemaakt worden voor onbevoegden, afgeschermd wordt door eenondoorzichtige omheining en afgesloten met een hek/poort.• Wij bevelen aan dat de personeelsleden via duidelijke affiches met gekleurde flowcharts(stroomdiagrammen) kunnen kennis nemen van de interne instructies inzake deverschillende afvalstromen (cf. de aanbevelingen van OVAM).8.3 Mortuarium en autopsielokaalAlgemene vaststellingen• Er is geen wettelijk vergund mortuarium in het ziekenhuis.• Op het gelijkvloers is wel een lokaal ingericht met vier afzonderlijke boxen. In elke boxstaat een sarcofaag (gekoelde kist waar lijken kunnen gelegd worden). De koeling van dekist kan niet gecontroleerd worden. In dit lokaal verblijven de lijken nog maximaal 12uur. Daarna worden ze overgebracht naar een vergund funerarium buiten het ziekenhuis.• Het lossen en laden van de overleden lichamen in de lijkwagen van de begrafenisondernemeris niet aan het zicht van derden onttrokken.• Het ziekenhuis beschikt niet over een toelating om rituele wassingen bij moslims toe tepassen.• De lijktooi gebeurt op de patiëntenkamer.Aanbevelingen• Procedure opstellen m.b.t. manipulatie van stoffelijke overschotten:o verblijftijd op een patiëntenkamer na overlijden: de lijken worden zo snel mogelijk en ten laatste binnen de drie uurovergebracht naar het afzonderlijk en hiervoor geschikt lokaal op hetgelijkvloers.o verblijftijd in de tijdelijke bewaarplaats (niet vergund mortuarium): indien een lijk wordt overgebracht naar de tijdelijke bewaarplaatswordt het binnen de twaalf uur na het vaststellen van het overlijdenovergebracht naar een vergunde rouwkamer of een afdelinganatoompathologie.o verantwoordelijkheden, kwalificaties en bevoegdheden van het personeel: de manipulatie van de stoffelijke overschotten gebeurt door personeelmet notie van de hygiënische aspecten i.v.m. overdraagbareaandoeningen lijkverzorging door familie of door geestelijke begeleiders wordt alleentoegestaan onder toezicht van dit personeel.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 60

• De bedrijfstemperatuur van de sarcofagen in de tijdelijke bewaarplaats op het gelijkvloersmag niet meer dan 4°C bedragen.• De los- en laadactiviteiten van de begrafenisondernemer moeten aan het zicht van derdenonttrokken zijn.8.4 LegionellabeheersplanAlgemene vaststellingen• De supervisie van het beheersplan is in handen van de directie van het ziekenhuis. Decoördinatie gebeurt door het comité voor ziekenhuishygiëne. De opvolging, devoorbereidingen en de actualisatie gebeuren in nauwe samenwerking tussenziekenhuishygiëne, technische diensten en de interne preventiedienst. Deverantwoordelijken zijn verzameld in de werkgroep “Legionella”, met samenkomst3x/jaar.• De risicoanalyse bevat een inventaris van de douches, de baden met handdouche, dodeeinden, tappunten met weinig afname en uitgietbakken. Er werden duidelijke plannengemaakt met goede visualisatie van de risico’s. De meest actuele maatregelen zijn:o temperatuurcontrole na de ontkalking van de warmtewisselaars,o leidingen omwisselen van galvanisée naar mepla en plaatsen vanretourleidingen,o aandacht voor het isoleren van de koudwaterleidingen,o inventarisatie van douchekoppen,o vertrektemperatuur 5° hoger,o bacteriologische bemonstering tappunten: te beperken tot 20, 3x/jaar, > 1000KVE: thermische desinfectie en nieuwe staalname ter verificatie (staalnames inerkend labo),o brandhaspels verzegelen,o afleveren conformiteitattesten.• In maart 2007 werden verhoogde concentraties vastgesteld (680 KVE/l) t.h.v. van eenpatiëntendouche op de derde verdieping en aan hetzelfde tappunt werden in oktober 2007opnieuw meer KVE’s gemeten (41.000 KVE). In januari 2008 was er bij de 20staalnames geen overschrijding van de detectielimiet.• Er werden geen nosocomiale legionellosen gesignaleerd.Sterk punt• Zeer degelijke opvolging van het legionellarisico door deskundige en gemotiveerdepersoneelsleden van het ziekenhuis.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 61

8.5 SchoonmaakAlgemene vaststellingen• De schoonmaak in het ziekenhuis wordt verzorgd door een equipe van 47 poetsvrouwen(18 HTE en 29 VTE; 1 ploegbaas).• Het vloeronderhoud van de gangen (8km) gebeurt met een schrob-zuigmachine(opzitmodel).• Om een kwaliteitsvolle en hygiënische schoonmaak te kunnen uitvoeren moet devloerbekleding in sommige delen van het ziekenhuis vervangen worden.• Nieuwe ergonomische poetswagens.• Opleidingen: productkennis, veiligheidsvoorschriften, handhygiëne, e.a.• Handboek schoonmaak: poetsprocedures (gewone en speciale omstandigheden),registratie uitgevoerde taken, veiligheids- en technische fiches.• Kwaliteitsmeetsysteem (KMS) in samenwerking met extern bedrijf, dat de verwerkingvan de gegevens verzorgt. Momenteel is men gestopt met het kwaliteitsmeetsysteem.• Er werd een bezoek gebracht aan de hospitalisatieafdeling voor geriatrische patiënten.8.6 LinnenbehandelingAlgemene vaststellingen• Er zijn in het ziekenhuis verschillende industriële wasmachines. De wasmachines wordengebruikt voor de poetsdoeken en de vloermoppen.• Externe wasserij voor het bedlinnen van de patiënten en de werkkledij van het personeel isInitial Textiles uit Vilvoorde. Dit bedrijf werd ter plaatse bezocht door deziekenhuisdirectie.• Bacteriologische controle op het wasprocédé gebeurt in de externe wasserij door eenerkend laboratorium. De resultaten werden geëvalueerd door het comitéziekenhuishygiëne.• Er zijn geschreven procedures i.v.m. de behandeling van het bedlinnen en de werkkledij.• De hoofdkussens van de patiëntenbedden hebben een ondoordringbare bovenlaag.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 62

8.7 Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffenAlgemene vaststellingen• In het centrale opslagmagazijn worden geen gevaarlijke stoffen gestockeerd.• Er bestaat een lijst (inventaris) met rangschikking per afdeling van de gevaarlijkevloeistoffen, gassen en vaste stoffen.• De levering van de chemische producten in kleine verpakkingen gebeurt rechtstreeks opde plaats waar de producten gebruikt worden. Op die manier ontstaat er een groteverscheidenheid aan diverse gevaarlijke producten op verschillende locaties en eenverhoging van het risico wordt in de hand gewerkt.• Aan de hand van de verkregen inlichtingen en de documenten die ons werden gegeven,kunnen wij niet nagaan of de aanwezige gevaarlijke stoffen (rubriek 17 - Vlarem)overeenstemmen met de aard en de hoeveelheden, zoals ze werden opgetekend in demilieuvergunning.Tekortkoming• Er ontbreekt een veiligheidsprocedure voor de centrale en lokale opslag, het transport ende gebruiksmodaliteiten van de gevaarlijke producten binnen het ziekenhuis.Deze veiligheidsprocedure moet specifiek zijn en omschrijft tenminste:o de maximumhoeveelheid en de opslagmodaliteiten op de plaats van gebruik;o de te volgen procedure in geval van uitzonderlijk gebruik van zeer gevaarlijkestoffen;o de veiligheidsmaatregelen die moeten genomen worden bij morsen of andereaccidenten;o de interne opleiding voor het personeel dat bevoegd is voor transport enopslag.Aanbevelingen• Wij adviseren om het gemiddelde verbruik van gevaarlijke stoffen per jaar en perverbruiker te registreren, op te volgen en te evalueren.• Op de verpleegafdeling mag slechts een voorraad opgeslagen worden die nodig is voor hetverbruik van 1 week.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 63

8.8 BiotechnologieAlgemene vaststellingen• De Bestendige Deputatie van Vlaams-Brabant verleende op 23/06/2005 een veranderingvan de milieuvergunning af om het klinische labo voor pathologisch onderzoek teexploiteren tot 23/06/2025 (besluit nr. D/PMVC/05C01/03819).• De toelating voor het eerste gebruik werd verleend tot 01/08/2015.• Mycobacterium tuberculosis wordt opgezocht via primaire culturen. De positieve kwekenvan mycobacteriën worden doorgestuurd naar Gasthuisberg Leuven volgens de correcterichtlijnen (driedubbel verpakt met UN-nummer).• Afvalbeheer: het biologisch besmet afval wordt als risicohoudend medisch afvalgedeponeerd in gele containers.• De autoclaaf (20 liter) wordt enkel gebruikt voor het maken van voedingsbodems.Cultuurbuizen met voedingsbodem (zie advies SBB, p 5/8) worden niet meer gebruikt.• Er werd een bioveiligheidscoördinator aangesteld (de heer Luc Van de Velde, klinischbioloog).Aanbevelingen• Wasbakken voor de handhygiëne worden bij voorkeur voorzien van een niet-manuelebediening en de handen moeten gewassen worden voordat het laboratorium wordtverlaten.• De toegang tot de laboratoria is strikt voorbehouden aan bevoegde personen die toegelatenzijn door de verantwoordelijke en op de hoogte zijn gebracht van het biologische risico.• Op de deuren die toegang verlenen tot de laboratoria staat de volgende vermelding:o het biorisicotekeno het inperkingsniveauo de coördinaten van de verantwoordelijke8.9 Vergunningstoestand (milieu)Algemene vaststellingZIEKENHUIS SOORT Deel/G-rubriek VAN TOTAZ Jan PortaelsVLAREM-vergunning(klasse 1)Ziekenhuis:Rubrieken 49.2 en51.2.123/06/2005 23/06/2025Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 64

9 InfectieziektenpreventieAlgemene vaststellingen• Momenteel wordt een vervanging van het team ziekenhuishygiëne voorbereid met zoweleen nieuwe verpleegkundige als een nieuwe arts ziekenhuishygiënist.• Sinds augustus 2007 is er één VTE verpleegkundige ziekenhuishygiënist, maar de ½ VTEarts ziekenhuishygiënist is nog niet helemaal ingevuld.Sterke punten• Goed jaarverslag ziekenhuishygiëne met beschrijving van trends en analyse van dedoelstellingen.• Checklists voor interne evaluatie van de bijkomende voorzorgsmaatregelen.• Kleefbare goede pictogrammen met effectief gebruik zowel aan de kamerdeur als op hetverpleegdossier.Non-conformiteiten• De directieleden nemen niet of in ruim onvoldoende mate deel aan het comitéziekenhuis-hygiëne. De directie loopt daardoor een belangrijke signaalfunctie mis in deondersteuning van de ziekenhuisinfectiepreventie in haar ziekenhuis.• Er is geen uitgeschreven antibioticabeleid onder de vorm van eenantibioticumformula-rium met een beschrijving van profylactisch, empirisch enmicrobiologisch onderbouwd antibioticumgebruik (inclusief indicaties en productkeuze).Naast een antibioticum-formularium en de promotie van het gebruik ervan, omvat eenantibioticumbeleid een beschrijving van eventuele beperkende bepalingen (te motiverenvoorschrift, beperking in tijd…), de vorm van het voorschrift met afspraken hierover, demanier van evalueren van het gebruik binnen het ziekenhuis…Tekortkomingen• De basisvoorwaarden voor de toepassing van een goede handhygiëne door de artsenzijn niet vervuld. Het dragen van korte mouwen en de afwezigheid van juwelen aan dehanden, zoals beschreven in de procedures van het ziekenhuis, wordt niet nageleefd. Dedirectie en de hoofdgeneesheer spelen een belangrijke rol in de implementatie van dezebasisvoorwaarden.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 65

• Ongeoorloofd antibioticumvoorschrift in de vorm van cyclisch en chronisch gebruikvan antibiotica met gekend risico op resistentievorming (literatuur en eigen gegevens vanhet ziekenhuis). Het gebrek aan antibioticumbeleid verhindert dat hieraan verholpenwordt.Aanbevelingen• Het gebruik van het intranet voor het raadplegen van handhygiëne(standaardvoorzorgsmaatregelen) en MRSA procedures (bijkomendevoorzorgsmaatregelen) wordt gepromoot. De inhoud wordt ook regelmatig geüpdated.• De processen van ziekenhuishygiëne worden efficiënter gemaakt door informatisering.Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 66

Brussel, 10/04/2008Tom WylinHoofdauditor inspectieMichaëla DaelemansAuditor inspectieKoenraad FierensAuditor inspectieVeerle MeeusNele Van CauterenAuditor inspectieTania VandommeleAuditor inspectieFrank NoortsAuditor toezicht volksgezondheidEmmanuel RobesynAuditor toezicht volksgezondheidAuditverslag Algemeen Ziekenhuis Jan Portaels, E 204 67